Magazine Kinesico | El Primer Portal para el profesional Kinesiologo, Fisiatra y Fisioterapeuta

Detalle del Artículo

Influencia del programa de Neurorrehabilitación Física en la restauración de los patrones de la marcha de adultos portadores de Parálisis Cerebal

La parálisis cerebral (PC) es una de las situaciones más discapacitantes de la infancia con una incidencia en los países desarrollados de dos cada cinco casos por cada 1000 nacidos vivos (1, 2, 3). Este síndrome está definido como todo trastorno persistente, no progresivo, de la función cerebral manifestado por anomalías del tono, del movimiento o de la postura, que aparece en un cerebro inmaduro o en desarrollo (3, 8). Se reporta que el 90% de los niños con PC llegan a la edad adulta (4). Maudsley et al. (5) encontraron que de 282 casos diagnosticados con Parálisis Cerebral, 95 murieron para un 33,7%, siendo la causa más subrayada la severa discapacidad que presentaban los pacientes. Singer et al (6) afirmaron que la expectativa de vida de pacientes portadores de Parálisis Cerebral que llegan a la edad adulta está entre los 25-49 años. En estudio realizado por Strauss y Shavelle (7) en 1998, investigaron que de 24,768 individuos adultos con Parálisis Cerebral, analizados entre enero de 1980 y diciembre de 1995, tuvieron una expectativa de vida de 40 años o más, aquellos que alcanzaron un mayor nivel de funcionalidad motora. García y Shutt afirman que aunque algunos pueden vivir hasta la novena década, la esperanza de vida media en ellos es de 34 años (3, 8). También García, citando a O´Grady et al (3, 9) refiere que, tras entrevistar a 100 adultos con Parálisis Cerebral mayores de 30 años, constataron que el 90% refería haber visto incrementada su discapacidad con el paso del tiempo.
En estudio desarrollado por Ando y Ueda (10), con pacientes adultos portadores de Parálisis Cerebral que trabajaban en la comunidad, la incidencia de deterioro funcional fue de un 35%, en aquellos individuos cuyas condiciones de trabajo le proporcionaban pobres posibilidades de movimiento. En otro estudio (3, 11) se encontró que un 71% de los adultos con Parálisis Cerebral tenían dificultades y restricción para la movilidad. La obtención de un empleo productivo por parte de estos adultos discapacitados depende, normalmente, entre otros factores, de adquirir un buen nivel de formación, unas determinadas capacidades físicas conservadas y un alto grado de independencia en las actividades de la vida diaria (3)
Thomas et al (11) refirieron que sólo en un 20% de los adultos jóvenes con Parálisis Cerebral mantenían un contacto regular con su médico, mientras que un 18% no le visitaba nunca. En la edad adulta las revisiones periódicas con el médico rehabilitador también se acaban convirtiendo en excepcionales (3). Barry (12) destacó la importancia de la dirección de la rehabilitación y las necesidades de salud de los adultos con Parálisis Cerebral. En un estudio realizado por Turk et al (13) con 63 mujeres portadoras de Parálisis Cerebral, entre 20 y 74 años de edad, aquellas que participaban en actividades físicas comunes (83%) o entrenaban haciendo ejercicios de amplios movimientos (43%) o hacían caminatas sistemáticas (68%), no necesitaban asistencia para desarrollar las actividades de la vida diaria. La posibilidad de caminar y de usar la silla de ruedas fue asociada con la participación en las actividades comunes, lo que se tradujo en un mejor estado de salud. Dadkhah (14) reportó el uso de un método japonés de psicorrehabilitación para el entrenamiento motor, con el cual se obtuvo efectos significativos en los movimientos corporales y la corrección de la postura con 10 jóvenes adultos portadores de parálisis cerebral. Mac-Phail y Kramer (15) investigaron el uso de un programa de entrenamiento de la fuerza con ejercicios isokinéticos en 17 adolescentes con parálisis cerebral; los que incrementaron las habilidades motoras groseras, aunque la velocidad y la eficiencia de la marcha no tuvieron cambios significativos. El 15 al 17% de la ganancia obtenida en la fuerza se mantuvo en los pacientes estudiados hasta tres meses después de finalizado el entrenamiento isokinético (16)
Las Parálisis Cerebral en pacientes adultos, que no tienen afectada la esfera intelectual, y existe solamente daño motor, en muchos casos, presentan limitaciones para la marcha, fundamentalmente. En los pacientes donde las secuelas de las Parálisis Cerebral imposibilitan la marcha o la realizan con marcada dificultad, reviste gran importancia aplicar un sistema de rehabilitación que propicie la recuperación de capacidades físicas y habilidades motrices que se hayan perdido, y brinde posibilidades para su incorporación a las actividades de la vida diaria. En estos individuos, cobra mayor importancia la neurorrehabilitación dirigida a lograr un estado de salud y una calidad de vida mejor. El Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), desarrolla en sus diferentes clínicas el sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva. La clínica de lesiones estáticas encefálicas del adulto cuenta con una programa de neurorrehabilitación dirigido al tratamiento de los pacientes adultos con Parálisis Cerebral, entre los cuales se encuentran personas que realizan diferentes actividades de la vida diaria, de acuerdo con sus posibilidades físicas y mentales.
El presente trabajo tiene como objetivo mostrar como influye el Programa de Neurorrehabilitación Física que se aplica en la clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto, en la recuperación de los patrones de la marcha en personas adultas que no obstante estar afectadas por Parálisis Cerebral están incorporados a actividades de la vida social. Como objetivos específicos fueron propuestos la valoración del estado físico de los pacientes antes y después del tratamiento, haciendo énfasis en los parámetros relacionados con la calidad de la deambulación y la aplicación de ejercicios físicos dirigidos al mejoramiento de los factores que inciden en la fuerza, la resistencia y los movimientos coordinados para ejecutar la marcha.

Material y Métodos
Para desarrollar el estudio se seleccionó una muestra compuesta por 13 sujetos adultos portadores de Parálisis Cerebral cuyo promedio de edad fue de 19,5 años (min. 17 y max. 25), de ellos 9 del sexo femenino y 4 del sexo masculino. 10 sujetos fueron diagnosticados con Parálisis Cerebral en su forma espástica debidas a lesión piramidal, y 3 con componentes extrapiramidales. A todos los sujetos se les aplicó una evaluación antes de comenzar el tratamiento y otra al finalizar el mismo. Las variables controladas fueron: la edad, el sexo, el peso, la talla, el tiempo de evolución de la enfermedad y el impedimento para deambular. Los parámetros evaluados en el Laboratorio de Evaluación Integral Sicomotriz (LEIZ) fueron: los movimientos coordinados de los pies, la frecuencia y la amplitud de los pasos. Todos los pacientes fueron tratados en un intervalo de 1 a 3 ciclos de 28 días con el programa de neurorrehabilitación física que se aplica en la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto del CIREN.

Programa de Neurorrehabilitación Física aplicado
El programa tiene dentro de sus objetivos generales la preparación física general y específica de los pacientes, que se logra mediante actividades desarrolladas, fundamentalmente, en la 1ra. Y 2da. etapa de tratamiento. Las actividades que se encuentran programadas para la 3ra. Y 4ta. etapa van dirigidas a lograr la incoporación activa del paciente a la vida diaria, y sus objetivos específicos se encaminan hacia la instauración o corrección de los patrones estáticos y dinámicos de la marcha. Las actividades programadas para la 3ra. Y 4ta. etapa del programa se exponen a continuación.
Tercera etapa (pre-funcional)
Objetivo: iniciar el trabajo para el equilibrio, la coordinación y la instauración de los patrones estáticos y dinámicos de la marcha.
Actividades básicas:
1. Trabajo de las paralelas:
Ejecución de péndulos con la extremidad afecta.
Ejecución del primer paso trasladando el peso del cuerpo a la pierna adelantada.
Ejecución del primer paso trasladando el peso del cuerpo a la pierna adelantada por encima de obstáculos.
Ejecutar la marcha en el lugar.
Ejecutar la marcha entre paralelas con agarre de manos.
Ejecutar la marcha entre paralelas venciendo obstáculos.
2. trabajo en la espaldera.
Realizar péndulo con la pierna afecta primero y luego con la pierna sana.
Imitación del primer paso con traslado del peso del cuerpo a la pierna adelantada.
Integrar el trabajo de oscilación del brazo en correspondencia con las posibilidades del paciente.
3. Trabajo para los patrones de la marcha.
Caminar entre las paralelas.
Caminar con andador.
Cuarta etapa (funcional)
Objetivo: realizar actividades encaminadas al perfeccionamiento de la marcha.
Actividades básicas:
1. Marcha con recorrido y estaciones de trabajos.
2. trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha.
3. marcha por terreno irregular.

Resultados
Las evaluaciones aplicada en el Laboratorio de Evaluación Integral Sicomotriz (LEIS) del CIREN, fueron analizadas estadísticamente comparando los resultados obtenidos por cada paciente en las pruebas iniciales contra los finales, lo que se refleja en las Tablas 1 a la 5.
Tabla 1. Composición de la Muestra.
Nº
PAC.
EDAD
SEXO
TALLA
PESO
CICLO
DIAGNOSTICO
01 C.G. 22 F 161 45.5 1 PC Espástica
02 M.J. 17 F 158.5 45 2 PC Espástica
03 C.U. 17 F 135 36 1 PC Espástica
04 M.N. 18 F 146 41.1 2 PC Extrapiramidal
05 S.D. 19 F 150.5 60.4 3 PC Extrapiramidal
06 V.P. 20 F 149 42.2 1 PC Espástica
07 V.S. 25 F 147.5 46 1 PC Extrapiramidal
08 S.G. 17 F 154 60 2 PC Espástica
09 M.A. 25 F 151.5 56 1 PC Espástica
10 R.L. 17 M 154 53.4 1 PC Espástica
11 P.L. 18 M 169.5 54.5 2 PC Espástica
12 C.A. 17 M 168.5 58.1 1 PC Espástica
13 F.C. 22 M 164 56.3 1 PC Espástica

Tabla 2. Movimientos coordinados de los pies.
Tiempo de la tarea motora (seg)
PAC PIE DERECHO PIE IZQUIERDO
Nº INIC. FINAL DIF. INIC. FINAL DIF.
01 57.28 42.50 -17.78 1:01.2 50.81 -50.40
02 31.50 23.59 -7.91 32.82 24.73 -8.09
03 NP NP - NP NP -
04 1:27.2 1:21.9 -5.20 1:40.2 1:30.3 -9.89
05 NP NP - NP NP -
06 34.86 30.60 -4.26 37.93 32.10 -5.83
07 37.67 26.38 -11.29 33.91 23.79 -10.12
08 1:04.2 30.18 -74.04 1:00.2 31.43 -68.76
09 54.00 46.82 -7.18 57.20 36.89 -20.31
10 NP 46.86 -46.86 NP 39.42 -39.42
11 NP 1:12.6 -1:12.6 NP 1:05.2 -1:05.2
12 28.54 28.50 -0.04 29.87 21.69 -8.18
13 32.60 26.79 -5.81 31.58 30.52 -1.06
Leyendas: PAC: Paciente; INIC: Prueba inicial; DIF: Diferencia entre la prueba inicial y la final; NP: No pudo realizar la tarea motora.

Tabla 3. Movimientos coordinados de los pies.
Repeticiones de la tarea motora (seg)
PIE DERECHO PIE IZQUIERDO
INIC. FINAL DIF. INIC. FINAL DIF.
5 7 +2 5 6 +1
9 13 +4 9 12 +3
NP NP - NP NP -
3 4 +1 2 3 +1
NP NP - NP NP -
8 9 +1 7 9 +2
8 13 +5 6 13 +7
5 10 +5 5 10 +5
5 6 +1 4 7 +3
NP 6 +6 NP 7 +7
4 6 +2 NP 4 +4
10 10 - 10 14 +4
9 11 +2 9 10 +1
Leyendas: PAC: Paciente; INIC: Prueba inicial; DIF: Diferencia entre la prueba inicial y la final; NP: No pudo realizar la tarea motora.

Tabla 4. Frecuencia de pasos en 10 metros.
PAC Nº CANT. DE PASOS TIEMPO (SEG) FREC. (pasos/seg)
Inic. Final Dif. Inic. Final Dif. Observaciones Inic. Final
01 19 16 -3 8.22 7.39 -0.83 2.31 2.16
02 21 17 -4 11.72 8.12 -3.60 1.79 2.09
03 26 31 +5 20 27.25 +7.25 Inic. Marcha asistida. Final: andador sola 1.30 1.13
04 22 35 +13 9.86 41.36 +31.5 Inic. Marcha asistida. Final: sin asistir 2.23 0.84
05 NP 160 +160 NP 242.8 +242.8 Inic. no caminaba. Final: andador-ortesis - 0.66
06 18 16 -2 9.18 8.90 -0.28 1.96 1.79
07 15 13 -2 9.17 7.76 -1.41 1.63 1.67
08 16 14 -2 8.46 7.17 -1.29 1.89 1.95
09 NP 39 +39 NP 89.69 +89.69 - 2.30
10 21 21 - 13.10 12.60 +0.50 1.60 1.66
11 20 16 -4 15.68 9.87 -5.81 1.27 1.62
12 26 17 -9 15.99 7.55 -8.44 1.62 2.25
13 14 18 +4 12.49 11.24 -1.25 Dolor en la rodilla 1.12 1.60
Leyendas: PAC: Paciente; INIC: Prueba inicial; DIF: Diferencia entre la prueba inicial y la final; NP: No pudo realizar la tarea motora.

Tabla 5. Amplitud de pasos en 10 metros
PAC Nº INICIAL FINAL DIF. OBSERVACIONES
01 17.6 37.63 +20.3
02 25.43 31.66 +61.23
03 16.16 24.73 +8.57
04 25.5 26.16 +0.66
05 NP NP -
06 14.23 19.50 +5.27
07 40 51.3 +11.30
08 27.83 34.20 +6.37
09 NP 24.56 +21.56
10 33.16 36.86 +3.70
11 18.50 39.43 +20.93
12 33.80 43.56 +9.76
13 39.23 34.76 -4.47 Dolor en las rodillas
Leyendas: PAC: Paciente; INIC: Prueba inicial; DIF: Diferencia entre la prueba inicial y la final; NP: No pudo realizar la tarea motora.
Discusión
De los pacientes estudiados (8), el 61,5% recibieron un ciclo de tratamiento de 28 días, 4 pacientes, el 30,8% recibió dos ciclos, y un paciente, el 7,7% recibió tres ciclos. En la comparación de las pruebas iniciales con las finales, de los Movimientos coordinados de los pies, se pudo apreciar que 11 sujetos (84,62%) disminuyeron el tiempo de ejecución de la tarea motora para el pie derecho, y la misma cantidad de sujetos disminuyó el tiempo con el pie izquierdo (Tabla Nº 2). En otro parámetro de esta prueba, la Cantidad de repeticiones ejecutadas durante la tarea motora (Tabla Nº 3), se constata que 10 sujetos (76,92%) aumentaron la cantidad de repeticiones con el pie derecho, y que (84,62%) aumentaron las repeticiones con el pie izquierdo. Se destacan 2 sujetos (Nº 10 y 11), que en la evaluación inicial no pudieron realizar la tarea motora y en la final la completaron. Los resultados obtenidos pueden estar dados por ganancia obtenida en la fuerza, en la coordinación y en la rapidez de los movimientos de las extremidades inferiores.
En la prueba de la Frecuencia de pasos en recorrido de 10 metros de marcha (Tabla Nº 4), 7 sujetos (53,84%), disminuyeron la cantidad de los pasos ejecutados en la distancia, lo que presupone el aumento en la longitud de pasos de los mismos. Dos sujetos (15,38%), que no pudieron recorrer la distancia en la prueba inicial, en la final lo lograron asistidos por un medio auxiliar. Otros dos sujetos que en la prueba inicial requirieron asistencia directa para ejecutar la prueba inicial, en la prueba final ejecutaron la tarea motora de forma independiente. El sujeto Nº 13, en la prueba final obtuvo resultados inferiores, que fueron atribuidos al dolor que refirió durante su ejecución producido por una lesión osteomioarticular adquirida días antes de la evaluación final.
La prueba de Amplitud de los pasos (Tabla Nº 5), permitió apreciar que 11 sujetos (84,62%), mejoraron el promedio de la amplitud de sus pasos. Un paciente (7,7%), mantuvo los resultados, ya que no pudo completar ninguna de las pruebas. El sujeto Nº 13 mostró resultados inferiores a la prueba inicial, atribuidos a las causas descritas anteriormente. Los resultados de la prueba pueden estar dados por ganancia obtenida en la movilidad de las grandes articulaciones.
El análisis general de los datos registrados con la aplicación de la batería de pruebas seleccionadas, permitió apreciar que en los sujetos del sexo femenino (9), excepto 2 (22%), obtuvieron resultados positivos en las pruebas finales. Y en los sujetos del sexo masculino (4), excepto el Nº 13, alcanzaron mejores resultados en la prueba final. O sea, que el 76,92% del total de sujetos estudiados (13), obtuvo mejoría en los parámetros evaluados y mejor funcionalidad motora para la deambulación, factores positivos para la reinstauración y corrección de los patrones de la marcha.

Conclusiones
Los resultados obtenidos permiten concluir de forma preliminar, que el programa de neurorrehabilitación física de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del CIREN aplicado a los sujetos portadores de Parálisis Cerebral, posibilitó la recuperación de capacidades físicas y habilidades motrices básicas relacionadas con la marcha. También permite presuponer que la aplicación de este programa a más largo plazo, puede influir en la reinstauración de los patrones de la marcha de pacientes jóvenes y adultos portadores de Parálisis Cerebral, aumentar sus posibilidades para desempeñar las actividades de la vida diaria, su reinserción social y mejorar su calidad de vida en general.

Bibliografía
1. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. N Engl J Med, 1986; 315:81-6
2. molnar Ge, ed Pediatric rehabilitation. Baltimore: Williams & Wilkins; 1985. p. 420-67
3. garcía F. Utilización de ayudas técnicas en 24 adultos jóvenes con secuelas motoras de parálisis cerebral infantil. Rehabilitación (Madr) 1999; 33 (4): 255-265.
4. Evans Dm, Alberman E, Certified cause of death in children and adults with cerebral. Arch Dis Chil 1990; 66:325-9
5. Maudsley G, Hutton JL, Phanoah PD, Cause of death in cerebral palsy: a descriptive study. Arch Dis Child 1999 Nov; 81 (5): 390-4
6. singer RB, Strauss D, Shavelle R. Comparative mortality in cerebral palsy patients in California, 1980-1996. J. Insur Med, 1998; 30 (4): 240-6
7. Strauss D, Shavelle R. Life expectancy of adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998. Jun; 40 (6): 359-75.
8. Schutt A. Cerebral palsy. En: Sinaki M, ed. Basic clinical rehabilitation medicine, 2ª ed. San Luis: Mosby; 1993, p. 377-8
9. O´Grady Rd, Fleischmann S, Lankasky K. A project to determine the medical and psychosocial problems of adults with cerebral palsy and their access to and use of health services. Dev. Med Chil Neurol 1989; 31:36-45
10. Ando N, Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy. No To Hattatsu 1998. May; 30 (3): 233-7
11. thomas Ap, Bax MCD, Smyth DPL. The health and social needs of young adults with physical disabilities. Oxford: MacKeith Press; 1989
12. barry MJ. Physical therapy interventions for patients with movement disorders due to cerebral palsy. Departament of Neuro-sugery, Children´s Hospital of Pittsburg, 1996
13. Turk MA, Geremski CA, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health status of women with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehábil 1997 Dec; 78 (12 Suppl 5): 510-7
14. Dadkhah A. Use of dohsa-hou, a Japanese psychorehabilitative program, to guide motor activity of young adults with cerebral palsy. Percept Mot Skill 1998 Feb; 86 (1): 243-9
15. Mac-Phail HE, Kramer JF. Effect is isokinetic stregth-training on functional ability and walking efficiency in adolescents with cerebral palsy. Department of Physical Therapy. Univ. Of Western Ontario, London, Canada, 1995
Lic. Bárbara Sánchez González
Lic. en Educación Física y Especialista en Neurorrehabilitación de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto en el CIREN.
Lic. Armando Sentmanat Belisón
Licenciado en Cultura Física, Especialista en Neurorrehabilitación, Investigador Auxiliar y Subdirector de Rehabilitación del CIREN.
Lic. Gilda Martínez Aching
Licencia en Educación, Especialista en Neurorrehabilitación , Aspirante a Investigadora y Especialista en Evaluación del Control Motor del Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz del CIREN.
Publicado en Magazine Kinésico Número 15: Septiembre-Octubre de 2000

---
Aviso Importante: Magazine Kinésico no se hace responsable por el contenido de los artículos, haciéndose responsable de las mismas sus respectivos autores.

| Volver a la página anterior |

Diseño y Alojamiento | Martin Iglesias .EU