Introducción
El dolor es la razón más importante por la que un paciente recurre a la consulta médica. Este síntoma es complejo y multidimensional, determinado no sólo por el daño tisular y la nocicepción, sino por creencias personales, experiencias dolorosas previas, aspectos psicológicos, afectivos, ambientales y motivación. No hay medida objetiva para cuantificar el dolor. Un alto porcentaje de pacientes atendidos en los Servicios de Kinesiología, llega derivados por Dolor Crónico, gran número de ellos con un diagnóstico inespecífico, referido al nombre médico del síntoma. Es sabido que la conducta terapéutica en nuestro caso kinésica, será exitosa en tanto más precisa sea la causa. Esto motiva a las autoras a realizar una revisión teórica de este tema y posterior discusión a cerca de la conducta terapéutica a seguir.
El sistema del dolor proporciona información sobre los estímulos nocivos, permitiendo al cuerpo responder a la agresión. El dolor puede definirse como una experiencia sensitiva desagradable, acompañada de una respuesta afectiva, motora, vegetativa e incluso de la personalidad. Por lo tanto existen dos componentes, la percepción de la sensación o nocicepción y la respuesta o sufrimiento. El dolor agudo se asocia frecuentemente con un daño identificable o una enfermedad focalizada. El dolor que persiste tras el periodo normal de cura o cicatrización o más de 6 meses se considera dolor crónico. A diferencia del agudo, el dolor crónico se presenta sin signos de actividad simpática elevada, debido a la adaptación crónica del SNA. Puede asociarse con depresión, postración, insomnio, hostilidad o agresión.
El dolor puede tener un origen: somático, visceral, neuropático, psicogénico, conductual.
Dolor Somático: Es el resultado de una lesión tisular, se suele describir como desgarrador o en puñalada, generalmente bien localizado y se inicia por la activación de nociceptores cutáneos y de los tejidos profundos. Ej.: post operatorio agudo, fracturas óseas.
Dolor Visceral: También se asocia a lesión tisular, concretamente a infiltración, distensión o compresión de una víscera. Generalmente es un dolor sordo pobremente localizado y que puede ser referido a otros lugares, el mecanismo de este tipo de dolor puede ser la convergencia en la médula espinal de fibras aferentes viscerales y somáticas en las neuronas espinotalámicas. Las manifestaciones más comunes son hiperalgesia cutánea y profunda, hiperactividad autonómica, dolor y contracción muscular, como ejemplo podemos citar un dolor a nivel del hombro posterior a una cirugía laparoscópica.
Dolor Neuropático: Es el resultado de una lesión a nivel de SNC o SNP. El dolor neuropático tiene típicamente un carácter quemante, descrito a menudo como hormigueos o descargas eléctricas, que se añaden a estados crónicos de dolor. Como ejemplo cabe destacar la neuropatía diabética. El síndrome de dolor regional crónico (dolor mantenido por el simpático, causagia), se asocia a una serie de signos y síntomas que se desarrollan con el tiempo. Como en el caso de dolor neuropático se produce un ataque nervioso inicial, tras el cual aparecen una serie de sensaciones dolorosas que van en aumento y que se explican por la descarga continua de los eferentes simpáticos.
Dolor Psicogénico: Ocurre cuando los pacientes malinterpretan el sufrimiento psicológico, como la ansiedad y la depresión; y lo describen con el lenguaje y el comportamiento aplicable a la lesión hística. Aunque puede existir una fuente nociceptiva periférica, el problema central es un evento psicológico en el que las señales llegadas desde aquella lesión, por lo general banal, son aumentadas por el estado neurofisiológico "sensibilizado".
Dolor Conductual: Comportamiento del dolor influenciado por el medio ambiente.
El dolor se comunica como comportamiento o conducta en forma de palabras, gestos, posturas y otras señales, por las que sabemos que otra persona experimenta dolor.
En algunos pacientes, un evento nociceptivo precipitante produce un comportamiento adecuado de dolor, pero éste recibe tal esfuerzo del medio ambiente que persiste después de curar la lesión hística. En otros casos el comportamiento de dolor puede persistir no por ser reforzado, sino porque el "comportamiento de bienestar" es aversivo (percibido como perjudicial). En presencia de ciertos defectos importantes de la personalidad no son posibles las actividades sociales y laborales normales. Esta condición tiende a ocurrir en individuos jóvenes. Cuando sucede en pacientes mayores, se debe tener en cuenta la posibilidad de degeneración cortical subclínica, que impida los niveles previos de funcionamiento intelectual. Estos individuos llevan un estilo de vida típico de dolor, que justifica su incapacidad mental para hacer frente a las demandas del trabajo, el ocio y otras áreas de la vida.
Las causas de dolor crónico son complejas y rara vez se incluyen en una de estas cuatro clasificaciones. Así los pacientes con artropatía degenerativa crónica experimentan depresión por su incapacidad para desempeñar un trabajo o funcionar en las actividades domésticas. Tal depresión puede exacerbar el dolor nociceptivo procedente de las articulaciones lesionadas por la artritis o el traumatismo. De este modo los pacientes añaden aspectos conductuales a sus problemas de dolor crónico. Estos individuos quizás necesiten no sólo terapia convencional dirigida a la enfermedad, sino también soporte psicológico, tratamiento antidepresivo y, en algún caso modificación del comportamiento para recuperar el funcionamiento normal.
Nuestra Experiencia
El ingreso de un paciente al Servicio de Kinesiología, se realiza mediante una orden de derivación médica, que consta de datos del paciente, diagnóstico, cantidad de sesiones (10), y frecuencia semanal de 2 o 3 veces.
Tradicionalmente, el kinesiólogo optará por la aplicación de agentes de Fisioterapia, técnicas manuales, de reeducación, etc. Este tiempo de tratamiento nos ha sido útil para obtener información a cerca de la experiencia y percepción del dolor para esa persona.
La relación Kinesiólogo-Paciente tiene características particulares; el paciente acude a las sesiones sin el stress que puede implicar la consulta médica, habitualmente se logra un diálogo que nos permite visualizar sus actividades cotidianas, contamos con la oportunidad de ver sus movimientos, vestirse, sentarse, caminar o de reproducirlos en gimnasio, observando su actitud y postura frente al ejercicio. Esto nos provee de un material muy rico y aquí se nos plantean dos posibilidades: realizar 10 sesiones de tratamiento kinésico y/o buscar un camino dinámico donde canalizar esa información.
Nosotros hemos optado por el camino de la evaluación kinésica y posterior rederivación, intentando un trabajo multidisciplinario; cuando así se considerase necesario.
Citaremos algunos ejemplos:
"Como mínimo el 50% de los adultos sufre, en algún momento de su vida una lumbalgia producida por múltiples factores a menudo coexistentes".
Caso Clínico: Paciente de 65 años derivada con diagnóstico de lumbalgia, con RX que justifica su sintomatología. En el transcurso de las sesiones habla de "su dolor de cintura", dolor agudo que cede en horas, acompañado de náuseas, vómitos, sudoración. Pensamos en la posibilidad de que el dolor lumbar fuera referido, consultamos el caso y derivamos a consultorios externos médicos. El diagnóstico fue Hidronefrosis de resolución quirúrgica.
Observamos que algunos pacientes pueden contar todo sobre el síntoma a sus familiares y luego negarlo al médico, o no informar deliberadamente por temor a la medicación o a la posibilidad quirúrgica; tales contradicciones generan confusión cuando el hecho es real. Es frecuente equiparar el empeoramiento de su dolor o su continuidad con un empeoramiento de su enfermedad, de ahí que se muestren vacilantes a admitir tal situación, ante ellos mismos o ante los profesionales de la salud. En estos casos refieren mejoría, pero podemos ver en su rutina de ejercicios que no logran avanzar, se les pide que hablen con su médico y responden hablando de un miedo, la medicación me hace mal".
El tratamiento kinésico dura, aproximadamente un mes, si el paciente persiste en esa postura, es probable que repita otras 10 sesiones de tratamiento. Nos preguntamos hasta donde no es nocivo continuar en ese círculo, donde observamos la continuidad del cuadro y aún un empeoramiento. En el caso clínico descrito, la paciente transitó ese camino por el término de dos años.
En otros casos vemos que el dolor puede mejorar sentimientos más desagradables como depresión, culpa o ansiedad. Mencionamos el caso de una paciente que fue derivada con diagnóstico de cervicodorsalgia, sólo salía de su casa para realizar el tratamiento; durante las sesiones mencionó el fallecimiento de su hijo en un accidente hacía dos meses.
Es común recibir pacientes con este tipo de síntomas y luego descubrir detrás una pérdida mayor. En estos casos el tiempo de tratamiento es también destinado a la orientación y/o rederivación (Psicopatología. Prevención para la salud. Etc.).
"Las características históricas que sugieren un componente psicógeno de¡ dolor crónico, incluyen localizaciones múltiples de dolor en distintos momentos, episodios de dolor que datan de la adolescencia, dolor sin causa somática, etc. ¿Cuál sería entonces la respuesta adecuada ante un paciente de 20 años que requiere tratamiento por dolor continuo de espalda sin causa orgánica relevante?
Nos preguntamos sí este no sería el inicio de una ininterrumpida producción de síntomas, que justificaría una evaluación especializada, (Ejemplo: Psicopatología infantil juvenil)
Muchas personas hacen del dolor y la enfermedad su objetivo principal. Un amplio grupo de nuestros pacientes, en su mayoría mujeres, mayores de 60 años realizan tratamiento kínésico de 3 ó 4 veces por año, consultando otras especialidades de igual forma. Observamos que algunas de ellas hacen de ser pacientes una forma de vida. Sería interesante contar con datos de la utilización del sistema sanitario y valorar si existe un uso excesivo del mismo, llenando un espacio de tiempo vacío, con, una "agenda hospitalaria". Existen antecedentes en nuestro servicio de grupos de gimnasia para pacientes artrósicos, actualmente los grupos "Podes", que a nuestro entender, darían un apoyo a esta situación sociofamiliar, desde el cuidado de la salud y no desde el síntoma-enfermedad.
Conclusión
Para concluir citaremos a Sherrington (1906) que definía el dolor como “el acompañante psíquico de un reflejo protector imperioso".
Ante una situación de dolor deben valorarse siempre los aspectos somáticos y psíquicos, incluyendo las características de la personalidad y su relación con la enfermedad. Todo esto nos muestra un indiscutible camino multidisciplinario en la atención; donde la evaluación y la relación Kinesiólogo-Paciente puede desempeñar un importante papel en la "rederivación dinámica", con una sólida información de los caminos alternativos a seguir y un concepto claro de los objetivos, y así lograr en forma conjunta una mejor calidad en la atención de nuestros pacientes.
Bibliografía
Massachusetts, General Hospital. "Tratamiento del Dolor. David Borsook, Alysse A Lebel, Buckman McPeek. Ed. Marban 1999.
Massachusetts, General Hospital. "Procedimientos en Anestesia". W. Hurford, M. T. Bailin, K. Haspel. Ed. Marban. 5a Edición. 1999.
Tratado de Neurología. Codina-Puigross. Ed. El Ateneo.
Anestesia. Ronald; D. Miller. 2a Edición. Ed. Doyma. 1993. |
