Resumen
Las modificaciones de la respiración que ocurren en los pacientes durante la anestesia y la cirugía pueden producir complicaciones postoperatorias pulmonares, estas son más frecuentes y severas en aquellos pacientes que tienen alteraciones previas de la función pulmonar.
Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:
a) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución de la excursión diafragmática.
b) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas como resultado de alguna irritación del agente anestésico y de inhibición durante un período variable de la acción ciliar normal.
Entre las complicaciones postoperatorias más frecuentes se encuentran las atelectasias, neumonías y el tromboembolismo pulmonar. Con la ejecución de un plan de rehabilitación respiratoria pre-operatoria, disminuyen significativamente, la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias, además permite la educación temprana del paciente en cuanto a las conductas a seguir en caso de posibles complicaciones.
Introducción
Las modificaciones de la respiración que ocurren en los pacientes durante la anestesia y la cirugía pueden producir complicaciones postoperatorias pulmonares, estas son más frecuentes y severas en aquellos pacientes que tienen alteraciones previas de la función pulmonar.
Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:
1) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución de excursión diafragmática (esto significa que ciertas partes del pulmón están inactivas o no se distienden completamente, en particular a nivel de las bases. Los principales factores que llevan a este estado son el dolor y espasmo reflejo asociado del diafragma. La excursión respiratoria del diafragma está compartimiento superior del abdomen)
2) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas como resultado de alguna irritación del agente anestésico y de inhibición durante un período variable de la acción ciliar normal (normalmente el reflejo tusígeno procura que el paciente vacíe satisfactoriamente las secreciones de las vías respiratorias. Después de la anestesia general con o sin la administración de medicamentos analgésicos postoperatorios, el reflejo disminuye con frecuencia, por espacio de 24 horas, además el paciente rehuye la tos a causa del dolor producido en su herida).
Tanto la disminución de los movimientos respiratorios como el aumento de la cantidad de secreciones conducen a la congestión pulmonar y al peligro de obstrucción de un bronquio principal o a un colapso múltiple por bloqueo de muchos bronquíolos pequeños.
Estas alteraciones conducen a modificaciones de la relación ventilación perfusión, con hipoxemia agregada.
Entre las complicaciones pulmonares postoperatorias más frecuentes se encuentran: atelectasias, neumonías y el tromboembolismo pulmonar (TEP).
La atelectasia es la complicación pulmonar más frecuente y la cirugía abdominal superior, es el mayor factor predisponente. Las atelectasias aumentan el trabajo respiratorio, alteran el intercambio gaseoso y predisponen a la infección de las vías respiratorias bajas.
La neumonía es una complicación grave y común. La microaspiración con bacterias que colonizan el tracto respiratorio superior es el mecanismo patogénico de su producción. Cuando el inóculo es pequeño, el aclaramiento mucociliar y los macrófagos alveolares renuevan las bacterias. Si el inóculo es grande o los mecanismos de defensa del huésped están alterados las bacterias pueden proliferar e infectar al paciente.
Todos lo pacientes sometidos a cirugía o inmovilización prolongada tienen riesgo de trombosis. La prevención oportuna y sistemática de la complicación tromboembólica es la única forma de protegerlo de sus secuelas indeseables, e incluso en algunos casos salvarle la vida. Una profilaxis adecuada puede reducir en casi dos terceras partes la incidencia del tromboembolismo venoso y disminuir a la mitad el tromboembolismo pulmonar (algunas de las medidas efectivas para prevenir la trombosis venosa son la profilaxis medicamentosa y la movilización temprana del paciente).
Los factores que favorecen la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias, se los pueden dividir en pulmonares y no pulmonares:
Causas pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, tabaquismo, etc.
Causas no pulmonares: edad avanzada, obesidad, cirugía abdominal superior, tiempo prolongado de anestesia (con la administración de anestesia general ocurre una caída de la capacidad residual funcional, disminución de la capacidad inspiratoria, disminución del volumen de reserva respiratorio, disminución de la capacidad vital y disminución de los flujos expiatorios. El patrón respiratorio inmediato a la cirugía consiste en aumento de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen corriente, sin modificaciones del volumen minuto respiratorio, esto general zonas no ventiladas debido al colapso pulmonar).
Objetivo
Verificar la efectividad de la rehabilitación respiratoria pre-operatoria, en pacientes con alteraciones de la función respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Material y métodos
Estudio prospectivo retrospectivo en el cual se evaluaron y trataron 440 pacientes (212 del sexo femenino (48,2%) y 228 masculinos (51,8%)). Comprendidos en un rango, entre 47 y 70 años, con una media etaria de 58,1.
Todos los pacientes evaluados presentaron afecciones de la función respiratoria (tabla I), los cuales fueron sometidos a cirugías programadas de la cavidad abdominal.
La evaluación de cada paciente comprendió:
a) Antecedentes personales y hábitos (edad, sexo, obesidad, ocupación, consumo de tabaco, cirugías anteriores, patologías recientes, medicación, estado nutricional, historia laboral, antecedentes familiares, etc.)
b) Principales síntomas de enfermedades respiratorias (tos, expectoración, hemoptisis, diseña, dolor torácico)
c) Manifestaciones extratorácicas de enfermedades pulmonares.
d) Evaluación de los músculos respiratorios.
e) RX de tórax.
f) Examen funcional respiratorio.
g) Tipo de tórax.
h) Gases en sangre.
i) Patrón respiratorio del paciente.
j) Intervención a la que será sometido.
k) E.C.G.
Del total de la muestra analizada 123 pacientes fueron sometidos a rehabilitación respiratoria pre-operatoria, quienes por los gastos hospitalarios que ocasionan las estadías prolongadas de los pacientes en el hospital fueron internados cuatro días antes del acto quirúrgico, tiempo en el cual los pacientes fueron sometidos al mismo plan de recuperación respiratoria. El cual apuntó a que el paciente llegara a la cirugía con óptimo estado respiratorio y con conocimiento de las técnicas que permiten la expectoración, para asegurar la eficacia plena de estas acciones desde el momento que el paciente sale del quirófano.
En el período pre-operatorio el plan seguido apuntó a:
1) Explicación al paciente y familiares de porqué efectuar kinesiterapia pre-operatoria.
2) Informar al paciente de las características de la cirugía que le realizarán, tipo de incisión, la posibilidad de internación en la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato, como será el dolor, y su manejo, todo esto ayuda a disminuir la ansiedad y el temor del paciente frente a la operación.
3) En pacientes secretores crónicos (evacuación máxima de las secreciones mediante nebulizaciones, drenaje postural y expectoración asistida). Enseñanza de técnicas de autodesobstrucción para iniciar en el postoperatorio inmediato.
4) Mejorar la distribución y eficiencia de la ventilación, por medio de ejercicios respiratorios generales y localizados (según el tipo de incisión a practicarse en el paciente). Mejora de la excursión diafragmática y autocontrol de la respiración.
5) Ejercicios generales de miembros inferiores y superiores.
6) Concientización de la postura correcta, respiración y de las relaciones de los movimientos torácicos, diafragmáticos y del aire.
7) Movilización de la caja torácica mediante movimientos costales generales, movimientos costales unilaterales y bilaterales, ejercicios de tronco, etc.
8) Pautas a tener en cuenta en el postoperatorio inmediato (como toser, moverse, sentarse, etc.).
9) Los pacientes repitieron el plan tres veces por día, en una de las cuales fue supervisado por el kinesiólogo (la falta de recursos imposibilitó que el profesional atendiera al paciente dos veces por día).
En el postoperatorio el paciente comienza con el plan asignado, desde el momento que es llevado nuevamente a la sala. En este período nuevamente el paciente repite el plan tres veces por día, en una de las cuales es asistido por el kinesiólogo.
Resultados
En el gráfico 1, se presentan los resultados obtenidos con cada uno de los grupos analizados. De la comparación de los dos grupos surgen algunos datos de valor significativamente estadístico, para ser tenidos en cuenta.
Dentro del grupo que no efectuó rehabilitación pre-operatoria el 85,10% (317 pacientes) sufrió complicaciones respiratorias (tabla II).
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Tabla 1: Patologías respiratorias presentadas por los pacientes sometidos a cirugías de la cavidad abdominal |
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Hombre |
Mujer |
|
Asma |
11 |
123 |
|
Epoc |
116 |
13 |
|
Bronq. Crón. |
101 |
76 |
| Totales |
228 |
212 |
|
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Tabla 2: Complicaciones sufrifas por los pacientes no sometidos a rehabilitación respiratoria preoperatoria |
Comp.
Resp. |
Nº Pac. |
% |
|
Atelectasia |
97 |
26.00 |
|
Neumonía |
91 |
24.40 |
|
Neumopatía |
129 |
34.70 |
| Totales |
317 |
85.10 |
|
|
Tabla 3: Complicaciones sufrifas por los pacientes sometidos a rehabilitación respiratoria preoperatoria |
Comp.
Resp. |
Nº Pac. |
% |
|
Atelectasia |
1 |
0.80 |
|
Neumonía |
2 |
1.70 |
|
Neumopatía |
5 |
4.10 |
| Totales |
8 |
6.60 |
|
En el grupo sometido a rehabilitación respiratoria el 6,10% (8 pacientes) presentaron complicaciones respiratorias (tabla III).
Conclusiones
Con la ejecución de un plan de rehabilitación respiratoria pre-operatoria, disminuyen significativamente, la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias, además permite la educación temprana del paciente en cuanto a las conductas a seguir en caso de posibles complicaciones.
La terapéutica pre-operatoria seguida logró un incremento de todas las capacidades y volúmenes pulmonares respiratorias, ya que cualquier incisión de la pared abdominal determina la disminución inmediata de estos valores.
Bibliografía
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4) Delplanque D., Fisioterapia y Reanimación Respiratoria. Editorial Masson, Barcelona, año 1997.
5) Gontier G., La Respiración. Editorial Paidotribo. Barcelona, año 1986.
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7) Tagiliani S., Fernández A., Mateos E., Prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias. IX Jornadas médicas de la asociación médica del hospital B. Rivadavia. Buenos Aires, año 1997.
8) Toriyabe M., Yamakage M., Kawamata T., Homma Y., Kurosawa S., Susa Y., Namiki A., Evaluation of risks for postoperative pulmonary complications using a preoperative consultation system. Sapporo Medical University School of Medicine. Japan. Año 1998
9) Xaubert A., Jordana M., Monografías clínicas en neumonología. Ediciones Doyma. Barcelona, año 1991.
10) Wilson S., Thompson J., Trastornos respiratorios. Editorial Mosby. Barcelona, año 1990. |
