Introducción:
Este trabajo fue desarrollado a los efectos de diseñar un protocolo de tratamiento en Tenorrafia del Tendón de Aquiles.
La técnica quirúrgica adoptada con más frecuencia es de “cabo a cabo”, que puede ser reforzada con el tendón del músculo plantar delgado.
Los reportes indican que el 75% de las rupturas del tendón Aquileo suceden en atletas, predominantemente en hombres entre 30 y 40 años.
Las rupturas están asociadas con síntomas previos de tendinitis, desgarros, contracturas musculares, colagenopatias, infiltraciones locales o sistémicas con corticoides, microtraumatismos y muchas de ellas en prácticas deportivas sólo de fin de semana.
Items:
Nos motivaron a realizar el presente trabajo los siguientes puntos:
1) Tiempos de descarga: total y parcial
2) Inmovilización
3) Uso de asistencias
4) Ejercicios de movilidad, fuerza, propiocepción y elongación
5) Pararse en puntas de pie
6) Trote, carrera y salto
1) Tiempos de descarga: Parcial y total
En los últimos trabajos publicados la tendencia es a disminuir el tiempo para iniciar la descarga, variando este según sea descarga parcial o total, siendo para la primera entre la 3ª y la 4ª semana, y para la segunda entre la 6ª y 12º semana.
2) Inmovilización
Con respecto a este item, actualmente se utilizan las inmovilizaciones fijas o con bisagras.
Las fijas pueden ser Brace (en flexión plantar de 10º a 20º ) o brota corta de yeso durante las primeras cuatro semanas.
En cambio las ortesis con bisagras permiten que halla un rango de movilidad que desde la flexión plantar completa a una flexión dorsal con tope en los 10º .
Anteriormente se incluía en la inmovilización a la articulación de la rodilla, en ligera flexión que evita la tracción de los músculos gemelos. Actualmente éste criterio es descartado.
3) Uso de asistencias
El uso de asistencias se hace por medio de muletas o bastón, que se van retirando progresivamente hasta llegar a la descarga total.
4) Ejercicios de movilidad, fuerza, propiocepción y elongación
Debido a la gran diversidad de criterios hallados al respecto, citaremos las distintas modalidades encontradas:
a) Según Soma y Mandelbaum:
1ª semana: Movilidad sin ortesis, rango de movimiento activo de la flexión dorsal y plantar, dos series de cinco repeticiones. Tres veces por día.
2ª semana: Sumados a la inversión, eversión y la cincunducción en ambos sentidos, trabajando en dos series de 20 repeticiones cada una. Con respecto a la fuerza se trabaja inversión y eversión en posición neutra con contracciones isométricas, en dos series de 20 repeticiones cada una. Agregar trabajo de dedos del pie arrollando una toalla con descarga de peso. Conjuntamente se trabaja la movilización manual del tejido cicatrizal y crioterapia como agente desinflamatorio y analgésico.
3ª semana: Se comienza con descarga parcial de peso. Continua con los mismos ejercicios de movilidad. A los ejercicios de fuerza se agregan isométricos de flexión plantar en dos series de 10 repeticiones cada uno llegando en progresión hasta 20 repeticiones.
Se comienza a ejercitar la fuerza muscular utilizando bandas de goma, tanto la inversión-eversión, como la flexión plantar y dorsal.
Se realizan suaves elongaciones pasivas hacia la dorsiflexión en forma manual o utilizando una toalla. Como actividades de condicionamiento se comienza con bicicleta fija, con mínima resistencia y con una duración de 7 a 10 minutos, ejercicios en agua con dispositivos de flotación para efectuar marcha y trote.
Como terapia adjunta se continúa con crioterapia y trabajo manual de la cicatriz.
4ª a 6ª semana: El trabajo de movilidad se disminuye a una serie de 10 repeticiones por cada movimiento. Se comienza a trabajar de pie con extensión total de rodilla ya en la 5º semana y movilizaciones pasivas en flexión dorsal con mayor progresión de fuerza de 35 a 40 grados.
Se continúa con isométricas en todos los movimientos, trabajando con banda elástica en tres series de veinte repeticiones cada una y bicicleta fija con mínima resistencia 10 minutos.
Terapia adjunta: Masaje transversal suave sobre el tendón para liberar adherencias entre éste y el peri-tendón.
Se continúa con crioterapia, ultrasonido, iontoforesis para tratar la inflamación crónica y evitar la excesiva formación cicatrizal.
6º a 12º semanas: Efectúa descarga total de peso.
Abandona los ejercicios isométricos y continúa con fortalecimiento contra resistencia de todas las direcciones en series de 20 repeticiones.
Efectúa flexión plantar en posición de pie con ambos miembros según la tolerancia.
Se reeduca la propiocepción con planos inestables y se trabajan las actividades de condicionamiento: bicicleta fija, marcha, escalador, ejercicios en pileta con agua al nivel del pecho.
12º semana en adelante: Continúa con ejercicios de fuerza y progresión de menor a mayor descargando peso.
Elongación en puntas de pie sobre un solo miembro.
Actividades de condicionamiento: Progresión de jogging, rutina caminar-trote, trote en campo ininterrumpido hasta 20 minutos, ejercicios en agua: jumping, saltar, rebotar.
La completa rehabilitación del tendón de Aquiles permite 15 a 20 grados de dorsiflexión en el tobillo y esto se debe mantener con elongación regular del grupo muscular gastrosóleo.
Es aconsejable continuar con el trabajo de fuerza y flexibilidad siempre.
b) Según Mandelbaum:
1º semana: Entre las primeras 48 y 72 hs del postoperatorio se recambian los vendajes con valvas posteriores removibles.
Se inicia tempranamente el trabajo de movilidad y se instruye al paciente a mover pasivamente el tobillo según su tolerancia en sesiones 4 ó 5 veces por día de 10 a 20 grados de flexión dorsal.
Debe usar valva cuando no realiza los ejercicios.
2º a 3º semana: Del 10º al 14º día de operado se retiran los puntos si la herida está totalmente cerrada, efectuar ejercicios de movilidad.
Se lo equipa con botas abisagradas que permiten caminar con flexión plantar completa, pero con bloqueo de 10º de dorsiflexión.
Deben continuar con plan de ejercitación para aumentar la fuerza y la movilidad.
Realiza bicicleta y actividades acuáticas.
4º a 5º semana: Continúa con el uso de ortesis abisagrada y un bastón común, aumentando los ejercicios en intensidad.
6º a 12º semana: Se incrementa la intensidad del plan en los ángulos de manipulación, en fuerza y la descarga de peso.
Realiza escalador y se permite trote en pileta.
12º semana en adelante: Elevación en puntas de pies y continúa incrementando el jogging por seis semanas.
c) Según Pierorazio Motta, Errichiello y Pontini:
0 a 4º semana: Usa Brace en flexión plantar. Solo se permite trabajar la movilidad en ése sentido, la flexión dorsal se mantiene en 0o. A la cuarta semana se retiran los ganchos quirúrgicos, a partir de ésta se permite efectuar la flexión dorsal, aumentando en 10º por semana hasta la 8º semana.
8º a 12º semana: Se permite descarga de peso con el brace trabado a 0o de flexión dorsal y 40º de plantar (durante el día). A la noche se le retira el brace y se deja el miembro inferior en posición de relajación.
12º semana en adelante: Se permite descarga de peso total sin el brace.
Se evaluaron todos los pacientes a loa 3-6 y 12 meses post-cirugía.
20º semana: Realiza actividades en puntas de pies, trote, carrera y salto.
Los autores consultados concuerdan en realizar la evaluación en puntas de pies monopodal y trote de la 12º semana.
Objetivo:
Propuesta terapéutica de rehabilitación para la Tenorrafia del tendón de Aquiles.
Criterios de inclusión y exclusión
Inclusión:
a) 20 a 60 años.
b) Que la ruptura tendinosa se halle entre 2 a 6 cm de la inserción calcárea.
c) Cirugía cabo a cabo.
d) Que la cirugía se halla efectuando dentro de los primeros ocho días de producida la lesión.
Exclusión:
a) Que la cirugía sea percutánea.
b) Que el tratamiento sea incruento.
c) Lesiones residivantes.
d) Atletas profesionales.
Terapéutica: Tratamiento Kinésico
Se divide en tres fases:
a) 0 a 4 semanas
b) 4 a 6 semanas
c) 6 a 12 semanas
Fase 1: 0 a 4 semanas:
Magnetoterapia 40 minutos, diariamente.
Movilización activa de los dedos del pie del miembro operado.
Movilización activa de las articulaciones libres.
Ejercitación del miembro contralateral contra-resistencia, destinados a desencadenar el reflejo de inervación recíproca y así estimular contracciones isométricas del miembro operado.
Contracciones isométricas del miembro operado.
Reeducación de la marcha con muletas.
Drenaje linfático manual.
En el caso que el paciente use ortesis abisagrada se comenzará desde el tercer día de operado con movilización pasiva asistida.
Fase 2: 4 a 6 semanas:
Se retira el yeso.
Ultrasonido 7 minutos y magnetoterapia 40 minutos.
Movilización pasiva, activa-asistida y activa.
Trabajo de cicatriz.
Crioterapia, trabaja sobre el edema y el dolor.
Vendaje elástico (desde la raíz de los dedos hasta la rodilla si no hay edema, o hasta la ingle si lo hubiera).
Propiocepción.
Drenaje linfático manual.
Trabajo en cadena cinética cerrada (sin y con descarga parcial de peso).
Baños de contraste: 17 minutos en total: alternando 1 minuto agua fría, 3 minutos agua tibia.
Elongación.
Fase 3: 6 a 12 semanas:
A lo anteriormente expuesto en la fase 2 se agrega:
Reducción de la marcha con descarga total de peso.
Ultrasonido 7 minutos.
Rayos infrarrojos.
Potenciación global.
A la 8º semana debe haber completado el rango normal de movimiento.
Poleoterapia.
Hidroterapia.
Bicicleta.
Escalador.
Subir y bajar escaleras.
Trabajo en cadena cinética cerrada con descarga total de peso.
A partir de la 12º semana elevarse en puntas de pies, trote y carrera.
Evaluación de protocolo terapéutico
Evaluación:
a) Ingreso
b) 1 mes
c) 3 meses
d) 6 meses
e) 12 meses
Metas o parámetros de alta (3 meses)
a) 6 semanas: Asintomático.
b) 8 semanas: Movilidad completa.
c) 12 semanas: Apoyo monopodal (no debe haber una disminución de fuerza estadísticamente significativa).
Ficha de evaluación
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