Introducción
La glándula mamaria, estructura de importancia fisiológica limitada, ha adquirido un significado social de proporciones monumentales a partir de las cirugías aumentativas. En este trabajo se describe someramente la anatomía de la mama con sus redes linfáticas, así como las diversas alteraciones que pueda presentar y requieran para su solución de dicha técnica quirúrgica; describiendo las vías de abordaje y complicaciones que puedan surgir, haciendo especial hincapié en el tratamiento kinésico pre y post quirúrgico.
Mamas: Su estructura y constitución
Las mamas están situadas en la pared anterior del tórax, entre el esternón y una línea vertical tangente al limite artero-interno de la axila. En sentido vertical se extienden desde la tercera a la séptima costilla.
Envoltura cutánea: Presenta una zona periférica y otra central donde se encuentra la areola que posee en su centro una eminencia cónica, el pezón. El grosor de la piel disminuye de la periferia hasta ser más delgado cerca de la areola. Su firmeza depende de la adhesión de la envoltura cutánea y del músculo pectoral mayor que le sirve de apoyo. La piel a través de los años está sometida a tracciones y estiramientos (embarazo, lactancia, ejercicios, dietas) que distienden a la epidermis y generan la pérdida de turgencia.
Tejido celular subcutáneo: Al llegar a la glándula se divide en dos:
Posterior: más delgado que forma la capa celulosa retromamaria;
Anterior: Más grueso, que se extiende desde la glándula hasta la areola constituyendo la capa celulosa premamaria.
Elementos de sostén: La glándula está totalmente envuelta en una fascia. Esta envoltura la forma en su cara posterior la fascia retromamaria, compuesta por tejido fibroso y separado de la fascia pectoral por una lámina adiposa laxa, que permite que la mama se mueva con facilidad entre ambas fascias.
En el plano anterior la fascia es más delgada y está situada entre el tejido celular subcutáneo y el tejido glandular.
Hay unos ligamentos suspensorios de la mama llamados de Cooper, que se extienden desde la cara interna de la fascia superficial, en la profundidad de la mama y pasando entre los lóbulos llegan hasta la fascia superficial y la piel. Estos ligamentos tienen una gran importancia en el descenso de la mama con los años.
La glándula mamaria reviste más o menos la forma de la mama. Esta cubierta en toda su extensión por una cápsula de tejido fibroso que forma cuerpo con la masa glandular. La glándula mamaria se compone de varias glándulas independientes unas de las otras, en número de diez a veinte. Cada una constituye un lóbulo y cada lóbulo se divide en lobulillos y en acinos. Cada lóbulo posee un conducto excretor llamado conducto galactóforo que se dirigen hacia el pezón.
Vasos: La parte interna de la mama está irrigada por ramas perforantes de la mamaria interna. Las partes interna e inferior, reciben de la mamaria interna, de la escapular inferior, de la acromio torácico y de la torácica superior, ramas de la axilar.
Las venas superficiales forman una red llamada Circulo venoso de Haller. Las venas profundas terminan en las venas mamarias externas, por fuera; en la mamaria interna, por dentro; y en las intercostales, por detrás.
Linfáticos: Es necesario distinguir tres categorías de colectores, según sean tributarios de los ganglios axilares, de los ganglios mamarios internos y de los ganglios supraclaviculares.
Colectores de los ganglios axilares:
Vía principal: Los linfáticos de la mama terminan casi todos en una red sub-areolar. De esta red parten dos troncos linfáticos principales. Estos se dirigen hacia la axila, reciben en el curso de su trayecto colectores que proceden de las partes inferior y superior de la glándula y terminan en los ganglios axiales del grupo mamario externo después de haber contorneado el borde inferior del pectoral mayor.
Los linfáticos de una región mamaria pueden terminar en los ganglios axilares del lado opuesto.
Vía transpectoral: Es frecuente ver que algunos colectores de la cara profunda de la glándula mamaria llegan a los ganglios subclaviculares, atravesando el pectoral mayor y la aponeurosis clavi-pectoral. Estos linfáticos pueden estar interrumpidos por ganglios interpectorales.
Vía retropectoral: Otros linfáticos contornean el borde inferior del pectoral mayor y terminan en los ganglios subclaviculares, pasando por detrás de los pectorales o entre ambos músculos.
Colectores de los ganglios mamarios internos:
Normalmente existen troncos linfáticos que, procedentes de la parte interna de la glándula, terminan en los ganglios de la cadena mamaria interna. Para llegar a este punto atraviesan el músculo pectoral mayor y los espacios intercostales, lo más a menudo los tercero y cuarto espacios; algunas veces el primero y el segundo.
Colectores de los ganglios supraclaviculares:
Se ha encontrado un tronco linfático que va directamente de la porción superior de la glándula a los ganglios supraclaviculares, pasando por debajo de la clavícula, (este colector es raro).
Nervios: Los nervios cutáneos proceden del plexo cervical superficial, por la rama supraclavicular, y de los segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto nervios intercostales, por sus ramos perforantes anterior y lateral. Estos ramos perforantes inervan también la glándula mamaria.
Alteraciones de la mama
Se consideran:
Hipogenesia: a) Unilateral y b)Bilateral
a) Estas pacientes tienen una mama normal, mientras que la otra falta o bien es más pequeña. El pezón puede ser normal o rudimentario. El músculo pectoral mayor subyacente es hipoplásico o puede faltar.
b) Llamada también micromastia, se cree que es debido a una incapacidad de la mama para responder al estimulo hormonal durante la fase de maduración normal. Puede haber gradaciones de tamaño y forma, desde la configuración masculina hasta otra que ofrezca las características femeninas juveniles con desarrollo del pezón aparentemente normal.
Involución después del embarazo:
Muchas mujeres tienen mamas aparentemente normales que después del parto y la lactancia disminuyen de tamaño y de volumen. Esta pérdida de sustancia mamaria tiende a producir un aplanamiento del hemisferio superior; junto con ptosis.
Disminución del tamaño asociada con la reducción del peso:
Como la mama esta compuesta primordialmente por grasa, una pérdida de peso se acompaña a menudo de una disminución generalizada de volumen con relajación cutánea y ptosis.
Ptosis: Puede ser:
a) Idiopática: Como una manifestación del proceso de envejecimiento, la mama desciende después de la menopausia, y rara vez en la joven. Los ligamentos de Cooper considerados como el principal sostén de la mama, no se hallan debidamente desarrollados, o bien están estirados mas allá de su longitud normal.
b) Post-embarazo: La multiparidad es la causa mas frecuente de ptosis y se debe a la destrucción repetida del tejido elástico.
Deformidad post-quirúrgica: Mastectomía radical:
Cuando esta operación se practica. a causa de un proceso maligno, el objetivo consiste en curar la enfermedad y evitar un cáncer residual y su diseminación. Es indispensable retrasar toda reconstrucción de la mama hasta que haya transcurrido un periodo suficiente y no haya probabilidades de que otra intervención resulte perjudicial para el pronóstico de la paciente. Los métodos de restauración no suelen practicarse y dependen de la patología original, del grado de cicatrización y de la maduración de la herida.
Tipos de prótesis
Todas las prótesis mamarias empleadas en la actualidad están hechas de goma de silicona. Hay tres tipos principales: prótesis rellenas de gel, inflables o rellenas con una combinación de gel y suero fisiológico. Existe una amplia variedad de tamaños y formas para atender las necesidades de cada paciente. Los implantes de gel tienen contornos, perfiles bajos y secciones diversos, así como nombres diferentes que reciben el nombre del cirujano que las desarrolló. Las prótesis inflables tienen un diseño contorneado o redondo. Los diversos mecanismos valvulares de las prótesis inflables están colocados de modo que el inflado y el cierre hermético pueden hacerse lateralmente, desde la superficie anterior o desde la pared posterior de la prótesis.
Los implantes inflables son especialmente útiles para corregir asimetrías de las mamas, y pueden colocarse a través de pequeñas incisiones. Cada cirujano debe aplicar la prótesis que considere mejor y con la que obtenga resultados uniformes.
Se emplean prótesis de gel en la mayoría de los casos; las prótesis inflables o las combinadas de gel e inflables se reservan para las pacientes que las piden y para las que tienen una asimetría mamaria importante. A todas ellas se les advierte que es posible el desinflado en cualquier momento de su vida, en cuyo caso habría que operar de nuevo.
Las ventajas de las prótesis inflables sobre las no inflables son:
1) Es posible una incisión más pequeña.
2) Variando la cantidad de líquido instilado, se obtiene una mayor asimetría mamaria.
3) La evacuación intencional del contenido facilita la extracción del implante.
4) La inserción de un implante plano y su inflación en fecha posterior son útiles en el procedimiento de dos etapas para la mastectomía subcutánea. El principal inconveniente es la ruptura ocasional de la membrana con desinflado inmediato. Otro problema es que la falta de fijación de la prótesis puede causar un desplazamiento hacia abajo, presentando un borde "festoneado" hacia la zona mamaria inferior. Otro problema es que no deben quedar burbujas de aire y técnicamente es muy difícil de lograr. La mama presenta a la movilización ciertos ruidos.
Todos los implantes (inflables y no inflables), dan lugar a la formación de una membrana de tipo sinovial alrededor de su superficie exterior. La firmeza del resultado se cree que está directamente relacionada con el grosor de la cápsula.
El implante inflable debería carecer de válvula, solamente habría de tener una zona para la inyección o evacuación del líquido por vía percutánea.
Técnica del aumento mamario
Selección del tamaño apropiado de la prótesis mamaria: Al seleccionar la prótesis mamaria el cirujano debe tener en cuenta las proporciones corporales de la paciente, incluyendo su peso, la cantidad de tejido mamario existente y el volumen aproximado que la paciente desea para sus pechos.
Posición de la paciente: La paciente debe colocarse en decúbito supino. Sus brazos estarán separados de los lados en ángulo de 90 grados.
Marcación: Con tinta apropiada se hacen las marcas siguientes: Se traza una línea vertical desde el pezón hacia abajo hasta el pliegue inframamario. Se señala la zona de socavación.
Anestesia: Se prefiere anestesia local a base de Xilocaína al 0,5% y Adrenalina al 1:400.000, en combinación con una sedación adecuada. La anestesia general se emplea en las pacientes muy nerviosas o que temen estar concientes.
Longitud de la incisión: La incisión mide de 4 a 5 cm de longitud repartiéndose entre la proyección vertical desde el pezón hasta el pliegue submamario. La longitud corresponde generalmente a la altura desde el borde inferior de la areola hasta el pliegue submamario.
Técnica quirúrgica
Los tres accesos quirúrgicos básicos son el inframamario, el periareolar y el transaxilar. En otra técnica, menos frecuente, se secciona la areola y el pezón.
Acceso inframamario:
El acceso más frecuente para el aumento mamario es una incisión de 3 a 4 cm, situada alrededor de 1 cm por encima del pliegue submamario. Permite un fácil acceso, así como una reentrada sencilla en el espacio retromamario en caso de que sea necesaria una nueva exploración para el drenaje de un hematoma o una capsulotomia quirúrgica.
Este método se inicia con la paciente tendida en posición supina y con los brazos estirados. Se traza una línea vertical desde la cara interna del pezón, hasta cruzar el pliegue submamario.
Comenzando 1,5 cm por dentro de esta línea de referencia se traza una línea curva de 3 a 4 cm de longitud situada de 6 a 9 cm por debajo de la punta del pezón según el tamaño del implante.
La incisión de apertura se hace con bisturí y se prepara hacia abajo un colgajo percutáneo de 2 cm que se dirige hacia la aponeurosis pectoral. A partir de este punto, la disección se dirige hacia arriba. Durante algunos cm se hace disección cortante; una vez identificado el plano correcto, se introduce el dedo y se libera la cápsula mamaria de la aponeurosis pectoral por disección roma. Se desarrolla una bolsa, esto es, se diseca una amplia bolsa para acomodar el implante. Hay que tener cuidado en evitar que la incisión se prolongue demasiado en dirección externa, ya que puede originar sensibilidad del pezón por lesión del nervio intercostal en esa zona. Con ayuda de un pequeño separador de Dever, se coloca el implante. Se reaproxima un colgajo subcutaneo con Surgilon 30 (con lo que se evita la ptosis de la prótesis que se observaba en el 1 % de las pacientes cuando se utilizaban suturas resorbibles para este colgajo de retención). La incisión se cierra con sutura continua. No se requieren puntos externos. Como apósito final se emplea un sostén cuya copa sea una talla superior a la normalmente utilizada. Después de la intervención la paciente regresa a su casa.
Acceso periareolar:
El acceso periareolar es el segundo mas frecuente de los que se emplean para el aumento de la mama. La paciente está en posición supina sobre la mesa operatoria con los brazos en abducción de 90º o extendidos a los lados. Se trazan las líneas de incisión circularmente, justo por dentro del borde areolar, desde la posición de las tres a la de las nueve horarias. Con este método de acceso quirúrgico pueden utilizarse dos planos de disección, y se evita penetrar en la glándula mamaria es una disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama, desde donde se dirige hacia arriba, ampliando el espacio retromamario para que pueda acoger la prótesis.
La incisión periareolar se cierra con puntos subcuticulares invertidos. No se emplean suturas externas; y se utiliza el sostén como vendaje final.
Con el otro método periareolar, la incisión se dirige directamente hacia abajo a través de la mama. Tras identificar la aponeurosis pectoral, se amplía la bolsa hacia arriba y abajo a partir de ese punto hasta lograr las dimensiones necesarias. La colocación de la prótesis se facilita mediante los separadores. La incisión de la piel se cierra como se ha indicado antes.
El inconveniente de esta técnica es que atraviesa los sistemas ductales de la parte inferior de la mama y produce cicatrices en su interior; tras tarde estas cicatrices pueden ser difíciles de distinguir de un posible tumor. Sin embargo, muchos cirujanos la emplean y no encuentran este inconveniente.
Cuando se emplea la vía periareolar la pérdida de la sensibilidad en la parte inferior del conjunto areola-pezón es más frecuente que cuando se utilizan otras técnicas. Aunque esta pérdida suele ser temporal, a menudo puede ser motivo de preocupación para la paciente.
Acceso transaxilar:
Se coloca a la paciente semisentada en la mesa de operaciones, con los brazos y antebrazos en abducción en ángulo recto. Se hace una incisión vertical u oblicua de 4 cm en la parte de la axila que tiene vello. La incisión vertical facilita una mejor exposición del pectoral, pero la oblicua, situada en un pliegue natural, da un resultado estético más agradable.
La incisión se hace con bisturí penetrando hasta el tejido subcutáneo y se lleva hacia arriba con un separador. Si se emplea la incisión vertical, el borde del músculo puede identificarse fácilmente; mediante disección cortante, se practica un corto túnel sobre la parte superior del pectoral mayor, observando al tiempo el plano de disección. De esta manera se asegura que el resto de la disección roma se mantenga por encima del músculo. Si el cirujano se preocupa porque la disección se mantenga siempre por encima del borde del pectoral no hay peligro de lesionar el contenido axilar. El cirujano utiliza un dedo para crear una bolsa sobre el polo superior de la mama que llega al borde externo del esternón. Este plano se desarrolla fácilmente, ya que la aponeurosis pectoral es gruesa en su mitad superior y el plano se separa fácilmente. Se disecará con el dedo todo lo que se pueda. El resto se hace empleando un separador. Cogiendo la mama con la mano contraria, el cirujano empuja el separador hacia abajo para alejar el polo inferior de la glándula de la pared torácica. Una varilla de esponja es útil para terminar la disección periférica profundamente en la bolsa. Se inspecciona el espacio retromamario para cersiorarse de que no hay hemorragia activa. Después de irrigar la bolsa, se instilan el esteroide y la solución de antibiótico adecuada, introduciendo la prótesis empujándola hacia abajo para ayudar a que el implante se instale en la parte más baja de la bolsa. La incisión se cierra con puntos de colchonero verticales. La axila se rocía con aerosol de Neosporin, que se prescribe tanibién en el post operatorio. Como vendaje final se emplea un sostén.
El acceso transaxilar tiene la ventaja de no dejar cicatriz delatora en la mama. La incisión, que se hace vertical u oblicuamente en la zona de vello de la axila, plantea dificultades desde el punto de vista de la exposición y la hemostasia. Después de haber realizado 138 aumentos transaxilares, se ha abandonado esta técnica por dos razones. En primer lugar, si se produce una contractura capsular la prótesis será empujada hacia arriba y hacia fuera, produciendo una deformidad grave que precisa intervención quirúrgica para su corrección. En segundo lugar, en caso de capsulotomía o para conseguir la hemostasia, si hay hematoma, es sumamente difícil una nueva penetración por la incisión transaxilar, por lo que no es raro que sea precisa una incisión inframamaria extra para resolver el problema. De esta forma, la paciente se encuentra con tres o cuatro cicatrices en lugar de dos.
Instrucciones post-operatoria: Se aconseja a la paciente que duerma boca arriba y guarde cama durante las primeras 24 horas después de la operación. Se le advierte la conveniencia de que no levante objetos pesados y no eleve los brazos por encima de la cabeza. Si la paciente siente mucho malestar se aplicará una bolsa de hielo sobre el vendaje, éste lo conservará hasta que vuelva a ver al cirujano, al igual que el sostén elástico (en caso de que no hubiera vendaje).
Cuidados domiciliarios
Al cuarto día el cirujano la ve en su consulta. En esta visita se indica a la paciente masoterapia que permite los movimientos del implante en la bolsa y ayuda a crear un efecto de bolsa. El masaje sobre la mama se hace en forma rotatoria, estrujándola y aplastándola con la mano. A medida que la mama pierde la sensibilidad post-operatoria, el masaje debe ser más vigoroso. Debe realizarse cuantas veces se pueda en el periodo post-operatorio inmediato, y luego una vez al día. En este momento la paciente puede empezar a ducharse, y a dormir decúbito prono a la semana siguiente. Se la instruye también para que lleve un sostén día y noche, pero puede dormir sin él al cabo de tres días. A la segunda semana puede no llevarlo si lo desea; sin embargo, se le advertirá que tal conducta facilita la ptosis posterior de las mamas. A los veinte días del post-operatorio puede reanudar la actividad física sin limitaciones.
Cuidados post-operatorios inmediatos
1) Se aconseja la movilización inmediata.
2) Emplear un sostén normal como vendaje final.
Al tercer día del post-operatorio:
1) La paciente debe masajear las mamas durante varios minutos dos veces al día.
2) Puede dormir sin sostén.
3) Puede conducir un automóvil.
Al décimo día del post-operatorio:
1) La paciente puede prescindir del sostén.
A los veinte días del post-operatorio:
1) La paciente puede reanudar sus actividades físicas sin limitaciones.
La paciente es examinada por el cirujano a los tres, seis y doce meses de la operación. A partir de ahí, las mamas se examinan una vez por año.
Complicaciones post-operatorias
Complicaciones precoces:
Aunque la contractura capsular es la complicación más frecuente tras el aumento mamario, no suele ocurrir en el post-operatorio inmediato.
Las complicaciones que aparecen con mas frecuencia en este periodo son:
Hematoma: Si se desarrolla un gran hematoma inmediatamente después de la operación, la paciente debe concurrir nuevo a la sala de operaciones para evacuar el coágulo y localizar el sitio de la hemorragia; todos los hematomas deben evacuarse tan pronto como sea posible una vez diagnosticados. Pueden hacerse con anestesia local en la consulta. Los hematomas abandonados para su resorción no solo pueden provocar una grave contractura de la cápsula, sino posiblemente originar a la paciente semanas de molestias y asimetrías en las mamas. Si se atiende rápidamente esta complicación se evitad por lo general, la pérdida completa del implante. La formación tardía de un hematoma está relacionada generalmente con un trauma de la mama y debe tratarse por vía conservadora. Por lo general estos hematomas se resuelven.
Infección: La infección es rara, a menos que haya habido un error en la técnica de esterilización o una dehiscencia de la herida. Si se produce una infección declarada con contaminación de la prótesis, deberá quitarse el implante, hacer un cultivo de la herida e iniciar la antibioticoterapia adecuada. En general, es conveniente esperar 3 o 4 mesesantes de intentar reinsertar la prótesis.
Dehiscencia de la herida: Generalmente se debe a una reacción de la sutura; siempre que no quede el implante al descubierto, la separación suele ~ suturarse con éxito.
Falta de adherencia de las prótesis a la pared torácica: Si las heridas se suturan de una manera impropia o las mamas se vendan tan deficientemente que las prótesis no se adhieren a la pared torácica, el relleno puede corroer la piel en la cara inferior de la mama. Esto puede requerír una nueva colocación de la prótesis y otro cierre de la herida.
Implantes palpables o visibles: Si la paciente tiene poca grasa subcutánea o ninguna en la pared torácica anterior, el implante puede ser palpable o visible o ambas cosas a la vez. Si el borde del implante se plegase en esta zona, puede finalmente abrirse paso por erosíón a través de la piel debido a la necrosis por compresión; también puede darse como consecuencia de una contrackura capsular que produce una tensión excesiva sobre la superficie cutánea. Si esto ocurriese, el implante deberá retirarse y reponerse en una fecha posterior, una vez completada la cicatrización de la herida. En estos casos es también factible una posición subpectoral.
Fuga de la prótesis: La fuga puede ser un proceso lento con disminución gradual del volumen de la mama aumentada o un desinflado rápido. Con mucha frecuencia, la causa reside en un defecto del mecanismo valvular. Tan pronto como se diagnostique, debe retirarse el implante.
Ptosis de la prótesis: Este problema es más frecuente cuando se usan implantes inflables, ya que las soluciones salinas son mds pesadas que el gel de siliconas.
Formación de seudoquiste: En la paciente con escaso tejido marnario, la cara anterior del implante puede formar en ocasiones pliegues o ampollas que dan la impresión de un quiste mamario.
Dureza de la mama: En la mamoplastia aumentativa es menos probable que se produzca una dureza indeseable en la prótesis ínflable o en la prótesis sin parches de fijación de Dacron. La dureza parece estar relacionada con la cápsula fibrosa que se forma alrededor de la prótesis.
Rotura de la prótesis: Es extremadamente rara, pero se ha producido, tanto en la operación como después de un traumatismo grave del tórax. Sí ocurre hay que retirar la prótesis y poner una nueva.
Asimetría de las mamas: Las mamas pueden ofrecer un aspecto asimétrico si la alineación del implante es defectuosa o hay un deslizamiento a causa de un vendaje o una cavidad excesivamente grande.
Contractura capsular
La rigidez excesiva de la mama es la complicación más frecuente del aumento mamario. Los análisis estadísticos han demostrado que se presentan en algún grado en el 27 % de los casos (algunos autores han comunicado contracturas hasta en el 40 % de sus casos). Blosw emplea el siguiente sistema para controlar a las pacientes:
Grado I: Absolutamente natural: nadie podría descubrir que se ha aumentado la mama.
Grado II: Mínima: un experto podría decir que se ha intervenido, pero la paciente no tiene molestias.
Grado III: Moderada: la paciente nota cierta rigidez.
Grado IV: Grave: el implante es evidente a la mera observación.
La rigidez excesiva suele observarse en los primeros seis meses después de la operación. Puede aparecer en los dos lados o en uno solo en cualquier momento, incluso años después de la intervención. Suele ser consecuencia de una contractura de la cápsula fibrosa; a medida que se contrae, disminuye la relación entre la superficie y el volumen que contiene, lo que produce un aumento de la presión en el interior de la cápsula. De acuerdo con la teoría de Arquímedes, el resultado es una configuración más esférica de la prótesis, ya que la esfera es la forma geométrica que tiene la superficie mínima para un volumen dado. La dureza y la alteración de la forma de la mama esférica resultante causa molestias y, a menudo, turbación en la paciente.
Etiología
Aunque la causa exacta de la contractura capsular sigue siendo desconocida, el problema básico de la contractura de la cicatriz parece ser el candidato más probable. Se han citado varios factores causales posibles, incluidos el hematoma, el seroma, el tipo de implante utilizado, las impurezas de la goma de silicona, los fármacos fibrógenos aplicados localmente y la infección local manifiesta o subclínica. Aunque la literatura médica ofrece poca información acerca de las sustancias que pueden causar problemas en los implantes de silicona, se piensa que la llave que algún día abrirá la puerta para el control de la contractura capsular se encuentra en ellos. Entre las sustancias sospechosas figuran los contaminantes de superficie, los mondineros que no han reaccionado, los restos de catalizadores, el relleno de sílice, o ciertas impurezas no identificadas todavía.
Profilaxis
Se han propuesto varios métodos para evitar la contractura capsular. Pueden depositarse esteroides, en la bolsa, en una prótesis inflable, o en ambos sitios. En los casos de las prótesis inflables o combinadas (inflables y de gel) se aconseja el uso de metilprednisolona. Los implantes inflables, el masaje, los vendajes compresivos, la sustitución por una prótesis más pequeña, la inmovilización prolongada y la movilización precoz son todos métodos que tienen sus partidarios y sus detractores.
Aunque estas medidas pueden disminuir la frecuencia de las contracturas, están lejos de ser infalibles. El problema de la contractura capsular no quedará resuelto mientras no aprendamos a controlar la contractura de la cicatriz o de los factores etiológicos que la producen.
Tratamiento
Cuando se ha producido contractura capsular y está indicado el tratamiento, las técnicas que se han empleado comprenden la inyección de esteroides en el tejido fibroso que rodea a la prótesis, la capsulotorma cerrada por estrujamiento y la capsulotornea quirúrgica abierta con o sin capsulectorma total o subtotal. Cualquiera de los procedimientos quirúrgicos puede combinarse con el cambio de la prótesis por una nueva unidad del mismo tipo, la reposición de la misma unidad no alterada, la sustitución por un implante más pequeño o el cambio de una prótesis de gel por otra inflable o combinada.
Tratamiento kinésico para mamoplastía aumentativa
Idealmente podríamos dividir al tratamiento kinesíco en una etapa pre-quirúrgica y una etapa post-quirárgica. Decimos idealmente ya que tanto por la ansiedad que rodea a la paciente como por la disposición de parte del cirujano a sugerirle un tratamiento prequirúrgico, sabemos que no es lo más común de ver en la práctica. Pero de todas formas aqui vamos a plantear lo que seria el tratamiento ideal.
Etapa pre-quirúrgica
Comprendería el periodo previo a la intervención quirúrgica, que podría ser de 15 a 7 días antes.
Evaluación
Se evaluarán las mamás en forma comparativa bilateral.
Anamnesis
Edad de la paciente.
Cuidados de la mama, si usa soutien, si realiza alguna actividad fisica, si se expone al sol sin protección.
Presencia de dolor, ya sea en periodo premenstrual o si la mama duele con frecuencia.
Antecedentes personales, traumatismo en la mama, cirugias anteriores, displacias, embarazos, dietas, lactancia.
Antecedentes familiares, cáncer, cirugias, displasias.
Inspección
Alineación: Estática
Dinámica: Evaluamos ptosis mamaria, Se realiza una prueba en la que la paciente está de pie y se le pide que flexione el brazo hasta llegar a la vertical, si la punta de la mama sube y se presenta una desnivelacion con respecto a la otra, puede presentar mejoría con el tratamiento.
Simetría
Tamaño
Abultamientos
Trofismo de la piel, presencia de critemas, dilataciones venosas, estrías, retracciones, cicatrices.
Pezones, ubicación, circunferencia, elevación, tamaño, depresión.
 
Palpación
Presencia de nódulos
Temperatura
Tono muscular, pectoral mayor, interescapulares.
Estudios complementarios, mamografías, radiografías.
Objetivos de la etapa prequirúrgica
a) Mejorar el trofismo cutáneo.
b) Conocer a la paciente, brindarle la información pertinente al tipo de cirugía que se le va a realizar, tipo de incisión, condiciones en que se va encontrar luego de efectuada la cirugía, avanzar en lo que será el tratamiento post-quirurgico.
c) Mejorar el territorio vascular.
 
Tratamiento kinésico pre-quirúrgico
Cubierta cutánea:
Higiene con leche de limpieza emoliente, (excepto areola y pezón).
Pulido con polvos abrasivos suspendidos en lociones emolientes y descongestivas.
Hidratación y nutrición con ampollas.
Máscara modeladora, afirmante, nutritiva.
Revitalizante por medio de masajes circulares y ascendentes con cremas que contengan Lúpulo, Gingko Biloba, Vitaminas A, D, E, F.
Tonicidad muscular
Previa una correcta evaluación postural el tratamiento debería apuntar a la elongacion de los músculos pectoral mayor, menor y al fortalecimiento de los músculos interescapulares.
Etapa post-quirúrgica
Post-quirúrgico inmediato:
Comprende el período de tiempo desde que se realizó la cirugía hasta que la paciente es derivada a kinesiología, dependiendo del cirujano, hasta que se le retiren los puntos, aproximadamente entre 12 y 15 días. A partir de allí comenzaría el tratamiento kinésico propiamente dicho. Aquí también podemos realizar:
Evaluación
Inspección: Tipo de vendajes elástico o sujetador (si es que aún lo conserva);
Vía de abordaje;
Cicatriz: submamaria, periareolar, axilar (en desuso);
Hematomas;
Trofismo de la piel (turgencia, brillantez);
Coloración.
Palpación: Temperatura;
Edema;
Sensibilidad: en toda la región mamaria, incluyendo peri-cicatriz (esto se evaluará en los inicios del tratamiento y en las etapas finales).
Objetivos de esta etapa
a) Disminuir edema post-quirúrgico;
b) Movilizar precozmente la mama;
c) Evitar y prevenir cicatrizaciones viciosas o hipertróficas;
d) Evitar adherencias en las cicatrices.
Tratamiento post-quirúrgico
Tratamiento post-quirúrgico de la mama:
Movilización pasiva de la mama, movilizando la prótesis en sentidos céfalo-caudal y medio lateral.
Drenaje Linfático Manual, si fuese necesario en el caso en que hubiese edema en la zona.
Tratamiento post-quirúrgico de la cicatriz
Masaje en la zona de la cicatriz con “Tressité F” o cualquier crema prescripta por el cirujano; realizando presiones en sentido de cizallamiento, transversal y oblicuo. Se puede combinar con la utilización de fisioterapia.
Ultrasonido: de baja intensidad 0,2 / 0,5 watt/cm2 en la zona de la cicatriz con modalidad pulsante (para evitar el efecto térmico), con un tiempo de aplicación de 3 a 5 minutos por zona.
Láser: La irradiación láser en dosis de 4 julios/cm provoca, en primer lugar, un aumento de la proliferación de las células del tejido conectivo y estimula grandemente la formación de nuevos capilares vasculares partiendo de los ya existentes, y, en segundo lugar, ayuda a una mayor regeneración del epitelio de revestimiento y el cerrado total de la herida al cabo de unos días. Cuando hay pérdida de sustancia, el tratamiento debería basarse en dos formas:
1) Debería efectuar bioestimulacion del tejido de granulación, irradiando directamente en el interior de toda la herida.
2) Debería estimularse en forma puntual todo el borde de la herida para acelerar la proliferación de la epidermis y que esta vaya cerrando a medida que se va obteniendo la reconstrucción de la sustancia perdida, obteniendo mayor rapidez de cicatrización y también se ve favorecida su calidad, evitando toda malformación colágena. La irradiación láser evita totalmente la aparición de queloides en todos los procesos de cicatrización, pudiendo llegar a disminuirlos gradualmente hasta eliminarlos en los de reciente formación cuando los tejidos son jóvenes. El láser también anula el componente doloroso de la cicatriz en un 80%, siendo en muchos casos, innecesaria la administración de analgésicos.
La introducción del láser dentro de los quirófanos antes y después del cerrado de la herida, supondría un gran avance dentro del tratamiento post-operatorio del paciente.
Conclusión
Independientemente del abordaje y del tipo de prótesis elegidos en el acto quirúrgico, sería importante que todas las pacientes sean derivadas a realizar tratamiento kinésico previo a la cirugía, para optimizar por medio de los agentes físico- kinésicos ya mencionados, la recuperación en la etapa post-quirúrgica, así como también alertar y prevenir a la paciente acerca de las posibles complicaciones que puedan surgir en dicho período.
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