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Detalle del Artículo

Esguince de Tobillo.
Enfoque kinésico-osteopático de evaluación y tratamiento.

El esguince de tobillo es la lesión traumática más frecuente del miembro inferior.
En este artículo se detalla el mecanismo lesional, los distintos grados, las repercusiones locales y a distancia, la evaluación y tratamiento; evidenciando la importancia del pie en la estática y dinámica corporal.
Resulta una lesión que altera la postura, por lo que su tratamiento se lo considera como una de las "llaves" para la normalización de la misma.

El mecanismo, es debido a una flexión plantar con inversión forzada en carga, que puede lesionar al haz anterior, medio o posterior, en ese orden, del ligamento lateral externo.
Existen 4 grados de esguince:
- Grado 0: sólo estiramiento del ligamento.
- Grado 1: desgarro del haz anterior.
- Grado 2: desgarro de los haces anterior y medio.
- Grado 3: desgarro de los 3 haces.

Sintomatología:
Dolor:
El paciente con esguince, presenta un dolor muy agudo, que se modificará con el tiempo. Se pueden distinguir tres etapas en su evolución:
1) Dolor agudo muy importante, de tipo síncope.
2) Dolor que disminuye, lo que permite la marcha.
3) Recurrencia de dolor nocturno e impotencia funcional al día siguiente.

Edema:
Se instala en poco tiempo una tumefacción edematosa generalizada del tobillo o bien externa, en este caso, como consecuencia de la lesión de una arteriola. El edema produce un mayor estiramiento cápsulo-ligamentario. Aquí es conveniente recordar que si el esguince fue leve y el aparato ligamentario está provocando impotencia funcional importante. Por el contrario si existiera desgarro ligamentario (lesión de arteriola), la sangre se difunde en los tejidos y el edema se globaliza a nivel de la parte anterior y lateral del tobillo, apareciendo luego de 1 ó 2 días una equimosis, el dolor disminuye y el paciente puede caminar.
Por lo tanto: siempre que se observa equimosis es que existe un desgarro o ruptura de los ligamentos.

Inestabilidad articular:
En el caso de ruptura ligamentaria importante.

Articulaciones comprometidas:
Desde el punto de vista mecánico, el esguince de tobillo, asocia varias lesiones.
La más importante es, sin duda, la compresión interna de la articulación tibio-astragalina.
Esta es una lesión que nunca se corrige espontáneamente, y por lo tanto necesita un tratamiento manual específico. Su permanencia es la que provoca la restricción dolorosa de la flexión dorsal.
Siguiendo el mecanismo lesional, es posible observar un deslizamiento anterior de la tibia respecto al astrágalo; o lo que es más frecuente, un deslizamiento anterior del astrágalo respecto a la tibia y al calcáneo, repercutiendo de esta manera sobre dos articulaciones: tibio-astragalina y sub-astragalina.
A su vez, por la posición anterior del astrágalo y el varo calcáneo, hay una repercusión sobre la pareja cuboides-escafoides, produciendo un descenso de la misma: "Estado de pie plano".
El peroné, se involucra lesionalmente, realizando por lo general una anteriorización del maleolo y un retroceso de la cabeza, lo que implica una tensión de isquiotibiales, induciendo al ilíaco homolateral a rotar posteriormente acortando el miembro inferior. Este es el ejemplo más gráfico de una cadena lesional ascendente. Esta cadena, es de tipo activa y está en relación con las tensiones músculo-aponeuróticas.
En cambio la cadena lesional descendente es pasiva y está en relación con la gravedad. En este caso, puede existir una fijación anterior de la base sacral que condiciona, por líneas de fuerza, al astrágalo a anteriorizarse, lo que facilita un esguince y la recidiva del mismo.

Músculos comprometidos:
Presenta una debilidad marcada el Tibial anterior, lo que produce en ocasiones que el paciente no pueda realizar flexión dorsal.
También está alterado el tono de los peroneos (estirados) y el tibial posterior (acortado). Sin olvidar el bíceps crural, que se encuentra involucrado por la cadena ascendente (por su estiramiento tracciona posteriormente la cabeza del peroné y propicia la rotación posterior del ilíaco).

Diagnóstico diferencial:
Debe realizarse, para poder confirmar el grado de esguince y descartar siempre una posible fractura del maleolo peroneo. Para saber si existe o no fractura del peroné del tipo avulsión, se coloca el pie en flexión dorsal máxima y eversión, y se empuja cefálicamente y hacia fuera, de tal forma que el calcáneo choque con la punta del maleolo; si existiera fractura esto produce un dolor muy intenso, y es motivo suficiente para pedir un control por radiografía, y abstenerse de realizar manipulación alguna.

Evaluación kinésico-osteopática
Se busca, mediante la anamnesis, la mayor cantidad de datos para saber de qué manera se produjo el esguince, tiempo de evolución, tratamiento si lo hubo, sintomatologías concomitantes, antecedentes traumáticos, cirugías, etc. En la inspección, se observa la postura del pie desde los distintos planos, el apoyo podálico, etc.
Se le solicita al paciente que camine sobre la punta de sus pies, talones, borde externo o molestia en cada una de las acciones.
Durante la palpación se examina el L.L.E., y se efectúan los distintos movimientos de tobillo y pie, buscando dolor o restricciones de movimiento.
Para saber si existe impactación tibio-astragalina se realiza una maniobra que consiste en tomar el pie, traccionar un el eje del miembro y aflojar, lo que debe producir un choque articular fisiológico. Este Test de denomina de decoaptación tibio-tarsiana, y se considera positivo cuando hay pérdida de apertura (ruido) articular.
Con los distintos Test Osteopáticos, se pondrán en evidencia las restricciones a nivel de las distintas articulaciones.

Lesiones posibles:
Tibia anterior, astrágalo anterior, fijación interna de la articulación sub-astragalina, descenso de cuboides-escafoides, anteriorización del maleolo peroneo, posteriorización de la cabeza del peroné, fijación posterior del ilíaco.

Tratamiento
La aplicación de hielo, el vendaje y el reposo con pierna elevada, resultan indispensables en todo esguince de tobillo; sin embargo es de capital importancia "corregir" cuanto antes las lesiones articulares del estrágalo y tibia, cuando el esguince sea de grado 0 ó 1, lo que reduce el edema y el dolor casi en forma espontánea.
Dos de las técnicas más usadas son: 1) La decoaptación tibio-tarsiana, en caso de compresión, que se realiza con un Tug (tracción) potente y de alta velocidad. 2) La corrección de la lesión anterior del astrágalo; para la cual se utiliza una cuña como elemento de ayuda; es una técnica de thrust de dirección antero-posterior, en el eje de la articulación.
Las técnicas que se utilizan para movilizar el pie son todas muy potentes, ya que el pie es la estructura más compacta y la que recibe más carga del conjunto corporal.
Otras técnicas muy utilizadas son las de "snap", que son más indicadas para corregir las lesiones de escafoides-cuboides, cuando se encuentren en posición baja (pie plano).
El tratamiento sobre la musculatura implicada, se basa en streching, que se pueden acompañar con aplicaciones de spray frío; eliminación de los puntos triggers musculares, mediante la técnica del Dr. Jones, que consiste en el acercamiento de las fibras musculares, manteniendo el contacto en el punto a tratar durante un tiempo determinado.
También se pueden utilizar técnicas de Energía muscular, descriptas por Mitchell, para romper adherencias y disminuir el espasmo muscular.
El masaje profundo sobre los ligamentos afectados, aunque doloroso, es útil para mejorar la cicatrización y la flexibilidad de los mismos, después de superar la etapa aguda.
Si es necesario se utilizan técnicas de movilización vertebral, para cambiar la información de las metámeras facilitadas (L4-L5-S1-S2), que puedan perturbar la intervención del territorio correspondiente (del pie en este caso). También se pueden utilizar técnicas de movilización específicas para restaurar la movilidad pélvica.
Es indispensable realizar después del vendaje destinado a conversar los parámetros corregidos, mejorar la situación del edema, y disminuir el dolor durante el apoyo, durante un período que variará de acuerdo al grado de lesión (cuánto más grave, más tiempo), recurriendo a la inmovilización por yeso en los casos más comprometidos.
Los agentes físicos, por todos conocidos son de invalorable ayuda para mejorar el edema, la cicatrización y el dolor.
Habrá luego, que realizar una rehabilitación a conciencia, de todos los músculos afectados, que participen en la marcha, bipedestación, equilibrio y propiocepción.
Las disfunciones del pie no son sólo locales, sino que desencadenan una serie de adaptaciones de acuerdo a las leyes físicas, que le permiten al hombre caminar relativamente erguido y en equilibrio, por lo cual, el profesional debe prestar mucha atención a esas adaptaciones, que muchas veces son las que mantienen la tendencia a las recidivas.
Klgo. Herrera, Agustín Luis Angel
Miembro del Comité Organizador de E.O.B.A.
(Escuela Osteopática de Bs. As.)
Publicado en Magazine Kinésico Número 10: Noviembre-Diciembre de 1999

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