Introducción
Las quemaduras graves de la mano encierran un complejo diseño de tratamiento ya desde las primeras horas del accidente.
El ferulado en la etapa aguda, permite colocar las manos en posición funcional, facilitando su inmovilización, contribuyendo a evitar el edema y el dolor.
Desarrollo
El miembro superior incluyendo la cintura escapular tiene un fin específico, toda su actividad está al servicio de la función de su terminación, la mano. Esta desde el punto de vista funcional es ejecutora del miembro superior, y receptora sensorial, siendo su información indispensable para la vida de relación del individuo.
Aunque la prensión es una facultad extendida en la escala biológica, el grado de perfección que alcanza en el hombre es privativo del mismo, y se debe a una disposición del pulgar particular que le permite oponerse a los restantes dedos.
Daba su posición expuesta o defensiva que puede adoptar un individuo como protección del rostro, las manos pueden ser lesionadas por diferentes tipos de noxas.
Pero quizás sean las quemaduras las que más gravemente afecten su función, siendo el tratamiento de sus secuelas extremadamente complejo.
Estas secuelas no sólo son consecuencia de la acción directa de la lesión, sino que además existen fenómenos fisiopatológicos que suman su acción invalidante.
Es importante recordar que existe un máximo deformante con un mínimo funcional, siendo necesario dirigir la terapéutica tratando de lograr una máxima función con una mínima deformación. Debemos recordar que una mano edematizada y dolorida tiene una tendencia mayor a la rigidez, la elevación del miembro por encima del plano cardíaco, ayuda a la resolución del edema. Junto con las medidas quirúrgicas generales acorde a la gravedad de las quemaduras, desde el primer momento del accidente, se debe intentar colocar la mano en posición funcional.
Levine y Guchanan son partidarios de extender las articulaciones IF dado que de esta forma se evitaría en caso de cicatrices retráctiles de la palma la posibilidad de subluxación de estas articulaciones IFP al mantenerlas en flexión.
Pero además debe realzarse el concepto de que para que se conserve la función de prensión es preciso que la mano se ahueque, para que esto ocurra es necesario que se conserven los arcos palmares, que tienen tres direcciones: transversal, longitudinal, oblicuos.
El tener estos conceptos presentes desde el momento en que tomamos contacto con la lesión nos permitirá anticiparnos a las complicaciones.
La utilización de vendajes con apósitos y gasas que no mantienen la mano en la posición deseada en muchos casos la fija en actitudes viciosas. La inmovilización con diferentes tipos de valvas fabricadas en serie, obliga al paciente a adaptarse al elemento, en lugar de que la valva se adapte a su mano. Esto lleva en un corto plazo a que se instalen actitudes de posición viciosas, y a que en días sucesivos, nos encontremos con pacientes que lejos de responder al tratamiento, presenten graves contracturas y secuelas que libradas a su evolución natural serán permanentes y que por lo general son de difícil resolución quirúrgica.
Por ello progresivamente hemos adoptado en nuestro hospital la construcción de férulas en material termo-maleable, desde los primeros días de ocurrida la lesión. Termoplástico a baja temperatura Orfit de origen belga, de consistencia blanda o dura, contando con varios espesores.
La facilidad para la limpieza del material termoplástico y el escaso peso del mismo nos permitió su utilización tanto en las etapas pre y post injertos inmediatos.
Cuando la posición viciosa es de instalación reciente, debe procurarse por todos los medios que el enfermo cambie su actitud postural.
Este cambio no puede realizarse en forma intempestiva, está demostrado que el forzar todo el sistema músculo-articular tanto activa como pasivamente, en vez de contribuir a la recuperación, conducen a una rigidez progresiva.
Desde hace un año en el Hospital tratamos de cambiar estas actitudes posturales deformantes, llevando en forma progresiva a la posición funcional mediante el ferulado dinámico de las manos combinando con tratamientos kinésicos.
Esto nos ha permitido revertir la tendencia a la deformidad, mejorando la dinámica de movimientos, recomponiendo los arcos normales de la mano, y optimizando todos los movimientos de prensión, permitiéndonos en muchos casos evitar cirugías complejas. Y en los casos en que se requiera tratamiento quirúrgico, este se hará sobre una mano activa.
Decimos que es un ferulado dinámico dado que partimos de la posición en la que el paciente se encuentra, llevándolo al punto de máximo movimiento pero que el mismo no le ocasione dolor, a partir de allí, indicamos que cada dos horas, el paciente retire las valvas y desde esa posición inicial modificada realice ejercicios. Diariamente el paciente es controlado y se valora el progreso conseguido modificando la férula, dada la facilidad que nos permite el material termo-maleable, aumentando los realces o estableciendo contrapresión.
Pensamos que no realizamos un tratamiento estático si bien el concepto generalizado de ferulaje puede llevarnos a esta idea. Creemos que un tratamiento dinámico no sólo porque se va modificando en forma progresiva la forma de la férula de acuerdo a una línea de tratamiento trazada, sino además, porque nos permite que el enfermo comience sus ejercicios a partir de una posición cada vez más cercana a la ideal. Pudimos advertir que los pacientes aumentan la confianza al observar el cambio de su actitud postural, teniendo una participación más activa en su rehabilitación al observar el progreso obtenido por su esfuerzo.
Conclusión
La combinación de la presoterapia elástica adecuada, el ferulaje dinámico posicional y la utilización de férulas activas de fácil confección en consultorio, nos ha permitido en muchos casos revertir una tendencia a la deformidad progresiva, con franca recuperación de la anatomía funcional, mejorando la función de la mano, preparando el terreno para eventuales quirúrgicas que, probablemente, tendrán un pronóstico funcional más favorable al tener la arquitectura anatómica de la mano compuesta. |
