El hombre contemporáneo obtuvo los adelantos que el modernismo le pudo brindar, y sufrió mucho para conseguirlos. Pero como nada se consigue sin sacrificio tuvo que pagar tributo a la osadía de ponerse de pie en la escala zoológica, y tal vez fue su columna la que efectivizó ese pago, por ahora el individuo sufre y lucha para sobrevivir con la mejor calidad de vida que su suerte le puede deparar, pero aún así, su confianza sigue centrada en la ciencia y sus cultores, los únicos que podrán alentar su esperanza o aumentar la desilusión, esperemos que este estudio que recién comienza aclare un panorama oscuro hasta hoy respecto de la prevención y solución del dolor espinal, el mundo que nos toca vivir, con sus increíbles cambios del nuevo siglo, no acepta inválidos lumbares; esperemos que la comunidad científica en su conjunto logre este objetivo.
Introducción
Las lesiones discopáticas están consideradas como la principal causa de consulta médico-traumatológicas, según las estadísticas, 8 de cada 10 personas, sufren o sufrirán de dolores de columna en algún momento de su vida.
Es bien sabido el impacto socioeconómico que esto implica, ya sea por dolores agudos, crónicos y también los dolores simulados siendo el profesional, el instrumento legal para los fines de algunos individuos.
Es por eso que todo método de prevención de cualquier patología raquídea es prioritario. En consecuencia casi todas las empresas tienden a mejorar las condiciones de trabajo para disminuir estos efectos.
Estudios recientes (Spine, mayo 15 1994, 19(10) p. 111-5; discusión 1116) revelan que el dolor de cintura representa el 16% de los reclamos laborales, de los cuales el 55,4% fue resuelto con pago médico solamente, el resto fue quirúrgico con un costo promedio por caso de $ 8.321; al 65,8% se le pagaron indemnizaciones por tiempo perdido (lucro cesante).
En Francia, la empresa EDFGDF cuenta con 150000 trabajadores, muchos de ellos con lumbalgias, las que representan un promedio anual de 332 accidentes de trabajo con interrupción de la actividad. Esto equivale a unas 4600 jornadas laborales perdidas.
Solo en EEUU en el año 1997 se gastaron 26 billones de dólares por discopatías lumbares y sus consecuencias, ésto implicó ausentismo laboral, cirugías, indemnizaciones, cambios de tareas en la misma empresa, medicaciones, tra-tamientos y elementos ortopédicos.
Por otra parte en Gran Bretaña se estima una pérdida anual de 33 millones de jornadas a causa de los mismos problemas.
O sea que 1 de cada 200 trabajadores está bajo licencia por enfermedad, también 42000 empleados al año requieren de internación prolongada.
Dentro de la industria existen tareas que son una constante fuente de lumbalgias crónicas.
El primer puesto lo ocupan, los obreros de la construcción; segundo, los trabajadores del campo, aunque son cada vez menos debido al remplazo de la mano del hombre por las maquinarias. El tercero se lo llevan los camioneros sobre todo los de media y corta distancia debido a las constantes vibraciones que resquebrajan los fibrocartílagos contenedores de discos invertebrales, y por último los que realizan esfuerzos ocasionales.
En las mujeres, las tareas del hogar y las de enfermería son las que más lesionan, le siguen las operadoras de computación, trabajos de escritorio bajo tensión y tareas comerciales que requieren de muchas horas de pie.
Objetivos
Medición de la presunta producción de una discopatía, principalmente lumbar, en individuos con hábitos alimenticios pobres en sus desayunos y en sus meriendas y su grado de relación en la aparición de los síntomas en un horario determinado, cercanos a su almuerzo y su cena, en condiciones de hipoglucemia y en la mayoría de los casos, bajo estrés, así también disminuir las posibilidades de que esto se produzca a través de quedar fuera de los factores de riesgo implicados en esta investigación, por vía de la instrucción en los distintos hábitos alimenticios y en los horarios en que éstos se deben realizar.
Con respecto al estudio que nos ocupa se evaluó una población heterogénea con un grupo tomado al azar dentro de las consultas diarias en el instituto de base operativa.
En tal grupo no se diferenció edad ni sexo, obteniendo una visión real de la estadística pretendida.
Diseño
Se realizará un estudio de co-rrelación observacional retrospectivo controlado estadísticamente.
Procesamiento de Datos
Se empleó una ficha tipo en la que figuran todas las variables en estudio, almacenamiento y procesamiento.
Recursos
Dadas las características de los pacientes investigados, el instituto en el que se llevó a cabo la investigación se hizo cargo de los requerimientos relacionados con los recursos materiales, físicos, económicos y humanos que fueron necesarios.
Material y Métodos
Para la investigación que nos ocupa, fueron consultados centros de información nacionales e internacionales (Academia Nacional de Medicina, Internet On-Line, Medline, etc.). También en vista de que esta patología se presentaba en pacientes con una supuesta alteración hormonal debido a la falta de ingesta se solicitó la colaboración de profesionales médicos dedicados a la endocrinología, deportología y a la nutrición; bioquímicos especializados en estudios endocrinológicos e ingenieros estadísticos, los que aportaron importantes datos.
Sintomatología
Los pacientes se presentaron con raquialgia, casi en su totalidad, lumbar, en muchos de los cuales se comprobaron de disco y que refirieron dolor de comienzo generalmente brusco alrededor de las 11 y/o a las 19 hs. La mayoría en estado de ayuno de 4 hs. o más. El 33% se encontraban haciendo régimen y sus características temperamentales eran irritables al momento del accidente.
Variables de Estudio
Durante el primer control se tomaron los siguientes datos:
Nombre, Edad (en años), Sexo (masculino, femenino), Talla, Peso, Ocupación, Grado de Esfuerzo (sedentario o esfuerzos ocasionales), Presión Laboral (baja, media, alta), Presión Familiar (baja, media, alta), Carácter (deprimido, normal, irritable), Antecedentes Clínicos, Localización del Dolor (cervical, dorsal, lumbar, sacro, sacroilíaco), Etiología, Horario del Accidente (1/24), Inicio (brusco o progresivo), Grado de Esfuerzo (muy leve, leve, moderado, fuerte, muy fuerte), Tiempo desde la última ingesta (en hs.), Calidad de la ingesta (detalle del menú), Tipo de ingesta (ayuno, líquido, frugal, moderado, copioso), Tiempo de evolución (en días), Número de episodios, Grado de incapacidad (trabaja normalmente, levemente impedido, imposibilitado), Realizaba dieta al momento del accidente, Hábitos alimentarios, Desayuno (ayuno, líquido, frugal, moderado, copioso), Almuerzo (ayuno, líquido, frugal, moderado, copioso), Merie-nda (ayuno, líquido, frugal, moderado, copioso), Cena (ayuno, líquido, frugal, moderado, copioso).
Todas las variables sólo se tomaron en la primera consulta en el interrogatorio inicial, y fueron consideradas como variables dependientes e independientes.
Estudio de Casos
Población
Se evaluó la población retros-pectiva en una totalidad de 123 pacientes, 66 del sexo masculino que conformaron el 54% y 57 femeninos equivalente al 46%, el mayor de ellos de 76 años y el menor de 17, ocupando la franja promedio ente los 50 y 60 años y que se presentaron con sintomatología de lesión espinal, en su mayoría de origen discopático, cuyos estudios fueron evaluados y tratados por un equipo médico-kinésico.
El 73% de los pacientes poseía un índice de masa corporal superior a 25 lo que evidenciaba un exceso de peso y el 27% normales y/o delgados; también se evaluó las profesiones las que por su gran variedad no influyó para los fines de la presente estadística, pero que demostró que no sólo los trabajos pesados son los promotores de dolores músculo-articulares. Cabe des-tacar que el 33% o sea 40 pacientes se encontraban ha-ciendo dietas al momento del accidente lo que supuestamente representaba una merma en las reservas de hidratos de carbono así como otras sustancias de interés para el presente estudio.
Respecto al origen de la discopatía, sólo el 33% fueron provocados por esfuerzos fuertes o muy fuertes, el 67% no realizaron esfuerzos que justificarán la producción de una discopatía, algo que demostraría que son otros los factores que intervienen en dicho proceso; no obstante el tipo de actividad de la población estudiada era sedentario en el 28% de los casos, y el 72% restante realizaban esfuerzos ocasionales.
Respecto al inicio del dolor fue brusco, casi en su totalidad (89,92%) y progresivo sólo en el 10,08%.
Referente al horario de producción el 33% de los individuos estudiados lo sufrió a las 11 horas y el 19% a las 19 horas, ambos sumaron el 52%, también hubo un leve pico del 9% a las 7 horas, se destaca que no refirieron producción de lesión a las 13 horas y sólo un paciente de los 123 estudiados fue a las 8 horas, horario que coincide con la suba del cortisol.
En el 71% de los casos los afectados se encontraban en ayunas o habían realizado sólo dietas líquidas al momento del accidente, el 26% comieron frugalmente y sólo el 3% ingirieron alimentos moderadamente; res-pecto a los desayunos y meriendas el 58% en el primer caso y el 72% en los segundos se encontraban en ayunas o habían ingerido sólo líquidos.
Referente al tiempo que había transcurrido desde la última ingesta al momento del accidente las cifras marcaron un abanico que fue desde 1 horas a 17 horas de ayuno, con dos picos importantes de 4 horas y 7 horas, que representaba un 15% cada uno, por lo que podemos deducir que con solo 4 horas de ayuno nuestro organismo ya se encuentra con una hipoglucemia suficiente como para influir en la resistencia de los tejidos involucrados.
Se excluyeron los datos de aquellos pacientes portadores de alguna psicopatía grave o influenciables por el interrogatorio inicial, así como los portadores de espondilolistesis, discitis infecciosas, lesiones traumáticas graves y fracasos quirúrgicos.
Dada la importancia que confe-ría este estudio, los pacientes no tuvieron inconveniente en no mantener su anonimato, poniéndose a disposición de cualquier profesional que requiera de su testimonio.
La imprescindible glucosa
El mantenimiento de los niveles de glucosa en el plasma dentro de los valores normales, es de vital importancia para el organismo de los seres humanos; el ingreso de glucosa o de precursores ocurre sólo durante una breve parte del día, es decir, durante las pocas horas después de cada comida.
No obstante, entre comidas, el nivel de glucosa es notablemente constante, debido a la liberación pulsátil de hormonas reguladoras, con una leve disminución durante la noche, pero estos cambios, en ocasiones, no alcanzan para el suministro fluido en todos los tejidos pues son demasiado pequeños como para tener un significado práctico inmediato.
La dieta saludable debe estar compuesta por 60% de hidratos de carbono, es decir, azúcares, los cuales son reducidos en el trayecto buco-esófago-gastro-duodenal a la mínima molécula capaz de ser absorbida: la glucosa. Esta, será administrada según las necesidades del organismo y se verá influida por la acción de varias hormonas y del sistema neuro-endócrino. La glucemia se regulará para mantener los valores dentro de los límites normales, para asegurar que todos los tejidos puedan disponer de ella para realizar sus funciones.
La glucosa es el combustible celular, es a la célula lo que la gasolina es al motor de un automóvil. La célula transformará la glucosa en energía, mediante la degradación de aquella, proceso denominado glucólisis, y ésta podrá realizarse sin presencia de oxígeno, en el citoplasma celular (glucólisis anaeróbica) o con presencia de oxígeno (glucólisis aeróbica), en la mitocondria. De esta última manera es posible obtener más energía con la misma cantidad de glucosa.
Estos depósitos, serán utilizados cuando no haya ingreso de glucosa, es decir, en el ayuno. Así, se iniciará un proceso denominado glucogenólisis y las moléculas de glucosa se desprenderán del glucógeno y serán utilizadas para realizar las funciones celulares durante al menos doce horas o menos tiempo si la actividad física es aumentada.
Cuando los depósitos de glucógeno son deplecionados la forma de obtener glucosa será la gluconeogénesis, es decir, formación de glucosa por medio de otros compuestos, a saber:
- Acido láctico (producto que se forma cuando la glucosa es degradada en forma anaeróbica),
- Glicerol (compuesto que junto a tres moléculas de ácidos grasos forman los llamados triglicéridos) y
- Aminoácidos.
Estos últimos son utilizados cuando no quedan más depósitos de grasa (triglicéridos) ya que forman parte de proteínas principalmente musculares. Los aminoácidos se obtienen por catabolismo de las proteínas corporales (principalmente del músculo esquelético); es necesario resaltar que la glucosa generada a partir de ellos y del glicerol representa una producción neta de la misma.
Los músculos y el tejido adiposo contienen glucógeno, pero éste no puede ser liberado en forma directa hacia el plasma como glucosa (estos tejidos carecen de glucosa-6-fosfatasa, la enzima necesaria para convertir los productos de degradación de glucógeno en glucosa libre de modo que puedan ser canalizados fuera del plasma, sólo lo poseen el hígado y los riñones) y sólo puede aportarse una pequeña cantidad a través del ciclo de Cori.
Si la glucosa plasmática cae rápidamente a niveles bajos (por debajo de 40-50 mg/dl) y permanece baja, incluso durante 5 o 10 minutos, las consecuencias por ejemplo, en el cerebro, pueden ser graves.
Así también en los tejidos que componen el aparato osteomusculoligamentario, dependen en forma exclusiva de un aporte continuo minuto a minuto de glucosa.
En el fibrocartílago con su estructura similar al cartílago hialino y fibras colágenas, requiere de un constante aporte. Los condrocitos, células fundamentales del fibrocartílago, contienen glucógeno en gran cantidad y sintetiza enzimas llamadas fosforilasas que actúan sobre el glucógeno transformándolo en un sustrato sobre el cual actuaría la fosfatasa alcalina, también producida por el condrocito, formándose una precipitación de sales de calcio en la sustancia intercelular constituyendo una "barrera".
Esta barrera de calcio impedirá la llegada de oxígeno y de las sustancias nutritivas produciéndose la muerte de los condrocitos, sólo una provisión de glucógeno, asegurará la vida del condrocito, la cual al ser interrumpida, así sea por pocas horas, crearía una deuda significativa, con probabilidades de producción de lesiones.
Se ha observado que la fatiga física y psicológica, coincide con el agotamiento más acelerado del glucógeno muscular, estos factores de estrés se encontraban presentes en la mayoría de los pacientes estudiados.
Hay sólo tres fuentes de glucosa plasmática. Las dos mayores son: 1) a través de la absorción intestinal de la glucosa de la dieta y de sus precursores, y 2) la liberación de glucosa desde el hígado.
En circunstancias comunes, los riñones son una tercera fuente relativamente menor; sin embargo, en un ayuno prolongado, se vuelve significativa pues es responsable de hasta un tercio de la producción total de glucosa (Owen y col., 1969).
Los niveles normales de glucosa plasmática después del ayuno nocturno varían de 70-110 mg./dl. y aumenta con la ingesta de cada comida; llega a un pico de 30-60 minutos y retorna a valores basales en aproximadamente 120 minutos y por supuesto la magnitud de la respuesta y su duración dependen de la cantidad y de la composición de la comida.
Los requerimientos corporales totales mínimos de glucosa durante el ayuno son de aproximadamente 125-150 g/día para aportar al cerebro y a los riñones, para el cual la glucosa es un sustrato obligatorio y posee una circulación preferencial; el cuerpo ante la mínima hipoglucemia, dispone la glucosa circulante para estos órganos provocando vasoconstricción donde sea necesaria.
Los nervios periféricos, los eritrocitos, los leucocitos y la médula renal necesitan cantidades adicionales más bajas (30-40 g). Si el ayuno continúa se debe recurrir a otras fuentes, y todos los mecanismos de gluconeogénesis hepática se vuelven importantes.
Cortisol
El cortisol es el principal glucocorticoide en el ser humano, tienen como función regular el metabolismo de las proteínas, los ácidos nucleicos, las grasas y los hidratos de carbono.
Significativamente se observó que en los horarios en que los niveles de cortisol se encuentran disminuidos, se produjeron las discopatías, y como se señaló anteriormente, sólo uno de los 123 pacientes investigados, refirió que su lesión tuvo comienzo a las 8 horas, horario que coincide con la suba del cortisol.
La concentración plasmática de cortisol es más alta al despertar a la mañana, disminuye durante el día hasta llegar a un mínimo durante la primera o segunda hora del sueño, luego los niveles suben en las últimas etapas del sueño para regresar al máximo valor del día. Las salvas secretorias se producen de 7 a 13 veces por día. El ritmo circadiano puede modificarse alterando el patrón del sueño pero si el cambio persiste por varios días; los ciclos luz-oscuridad también influyen sobre este ritmo (Moguilevsky).
Fisiológicamente el cortisol media las respuestas adaptadoras al estrés y al ayuno, manteniendo la glucosa sanguínea por estimulación de la gluconeogénesis.
También tiene efectos anabólicos sobre el hígado que induce la síntesis de enzimas involucradas en la transmisión de los aminoácidos y la gluconeogénesis.
El cortisol aumenta la síntesis y la acumulación del glucógeno en el hígado, y los efectos en la mayor parte de los demás órganos son acatólicos proporcionando sustratos para la producción hepática de glucosa, además aumenta la gluconeogénesis, el nivel de glucosa en sangre y la lipólisis. También aumenta la producción de glucagón, hiperglucemiante rápido, a partir de las células pancreáticas e inhibe la insulina, hormona hipoglucemiante, disminuyendo así la utilización de glucosa en los tejidos.
Conclusiones
En este estudio se volcaron las dudas a partir de las referencias efectuadas por los pacientes atendidos acaba través de 26 años de ejercicio profesional; en ellos, llamó la atención la coincidencia de los horarios en que se producían los accesos dolorosos, en su mayoría, lumbares.
A partir de esto, se realizó el presente estudio en el que se estableció que casi en un 52% de los casos, se produjeron a las 11 y 19 horas, horarios que coinciden con el nivel más bajo de cortisol del día, y por ende una merma en la disponibilidad de glucógeno circulante. Dicha hipoglucemia se traduciría en una disminución de energía en músculos, aparato ligamentario y los componentes del fibrocartílago intervertebral produciendo el debilitamiento y/o accidente espinal.
Pensemos pues que al no darle alimento durante muchas horas al organismo (4 horas promedio, según el presente estudio) los requerimientos energéticos serán cubiertos por las reservas contenidas en el músculo, debilitándolo; y si entendemos que el sistema músculo-ligamentario es el sostén de nuestra columna y el que colabora activamente para disminuir la presión sobre los discos intervertebrales y sus anillos fibrosos, existen momentos claves en que el individuo está más predispuesto a discopatías. Por otra parte si tenemos en cuenta que los requerimientos de glucosa en el fibrocartílago son fundamentales para su resistencia durante su normal funcionamiento, una merma de este sustrato en los horarios observados, dejaría más expuesto al individuo a lesiones.
En la mayoría de los casos nuestro reloj biológico impone cambios en nuestras secreciones que son constantes día tras día y en los mismos horarios, y son en esos horarios en los que aumenta la debilidad de la estructura de sostén de nuestra osamenta.
Será importante diferenciar la calidad de los alimentos a ingerir y el horario en que se consumen, es probable que si el factor desencadenante es una hipoglucemia, ¿tan sólo se podrá prevenir esta afección repartiendo caramelos en los puestos de trabajo?, ¿O que algún laboratorio iluminado coloque en el mercado un producto con las sustancias esenciales a bajo costo y de venta libre para consumo masivo? Sólo será cuestión de implementarlo los montos que significan el dolor de columna y dinero.
En la actualidad son millones los que se gastan por lumbalgias y sus consecuencias en la industria mundial, considerándose como una de las primeras causas de ausentismo laboral, imaginemos pues tan solo por unos segundos que la hipótesis del presente estudio sea comprobada y aceptada, ¿a cuánto ascendería el ahorro de un 52% (según el presente estudio) menos el impacto socioeconómico que esta patología acarrea? ¿Podrá ser que de esta investigación salga la respuesta tan esperada?
Se ha arrojado la primera piedra a través de un estudio solamente observacional, y humildemente se ha esbozado una teoría por la que esto podría suceder (la disminución de cortisol y por ende de glucosa circulante), les toca ahora a todos los profesionales del arte del curar que se interesen por el tema e indaguen en cada uno de sus pacientes esta presunción; a su vez nos es grato lanzar un desafío a los investigadores para corroborar, modificar o agregar nuevas respuestas a las ya expuestas, esperamos que dada la importancia y las implicancias que esta investigación representa, no quede olvidado como un trabajo más que nunca se profundizará.
Desafío
Este estudio se basó en Argentina puesto que las costumbres alimenticias locales difieren de las de otras latitudes; sería de gran importancia analizar las estadísticas de EEUU y Brasil, países en los que se acostumbra a desayunar abundantemente, y cambiar nuestra merienda por un dryne más tardío, y estudiar si los horarios de accidentes raquídeos, coinciden con los observados en Argentina.
En 2 casos tratados en nuestro instituto quienes consultaban por reiteradas lumbalgias (1 cada 3 meses promedio), se les indicó un cambio en sus horarios de alimentación; transcurrido 4 años sus consultas disminuyeron notablemente (sólo 2 consultas anuales) continuando actualmente en observación.
Otra duda surgió a partir de porqué las lesiones se provocaron casi siempre en su totalidad, en la columna lumbar; ¿Por qué la columna cervical o dorsal no acusaron un impacto si la merma de glucosa en los horarios establecidos es igual para todos los niveles vertebrales? Se pensó en la probabilidad de que la zona lumbar sufra, en estados de ayunos, una vasoconstricción por parte del plexo mesaraico-mesentérico, hecho que se provocaría a partir de la circulación preferencial del riñón, quien recurriría a clampear todo lo necesario a fin de que no sufra su estructura; de todos modos, una vez consultada esta teoría con médicos urólogos, no compartieron la misma idea puesto que la atensina secretada por el riñón, produce una vasoconstricción general, no zonal, en los casos de priorizar la circulación, de todos modos durante un ayuno, las vísceras abdominales requieren de más glucosa y por ende alguna influencia deberá tener sobre las estructuras de nuestra columna lumbar.
Por otra parte, como se hizo referencia anteriormente, la mayoría de los individuos estudiados eran portadores de altos grados de estrés, y si entendemos que la producción de cortisol en personas normales oscila entre 13 a 16 mg/día y que en condiciones de estrés puede alcanzar los 300 o 400 mg/día, ésto se contradice con la teoría expuesta en este trabajo debido al efecto hiperglucemiante del cortisol, por lo que es probable que estos valores se dan bajo un estrés circunstancial, y no en un estado de estrés permanente y sostenido como en los pacientes tratados en los que se provocarían alteraciones tales que, o los valores del cortisol no serían tan elevados o con dichos niveles de estrés se consumiría más glucosa que lo habitual.
Actualmente y como seguimiento de este estudio, se ha seleccionado una empresa con 100 operarios, a la mitad de ellos se les está administrando un alfajor una hora antes de la supuesta hora/riesgo, o sea 10 hs. y 18 hs. el proyecto se continuará a lo largo de 1 año, tiempo conveniente para evaluar con el departamento médico de dicha empresa un control de las consultas por lumbalgias en ambos grupos.
Llamó la atención que en una empresa de productos alimenticios (NESTLE), no se pudo realizar dicha prueba piloto, debido a que esta fábrica casi no presentaba casos de patologías lumbares, (3 hernias de disco y menos de 20 lumbalgias en 4 años, según estimaciones del director del departamento médico), en dicha empresa todos los operarios permanentemente comen libremente (política de la empresa) todo tipo de productos ricos en hidratos de carbonos, a lo largo de la jornada laboral. Dicha situación confirmaría la hipótesis planteada referente al permanente aporte de hidratos de carbono.
Sugerencias terapéuticas
Será imprescindible una instrucción en los hábitos alimentarios a la sociedad en su conjunto. Se aconseja el consumo de hidratos de carbono, sin embargo, no se recomienda el consumo de azúcar como principal depósito de glucógeno debido a las variaciones de la insulina sobre todo cuando la actividad es mayor, esto tiene un papel primordial en los estados de hipoglucemia.
Por otra parte el consumo de grasas que no se digieren rápidamente (4-5 hs. mínimo) no se recomienda como terapéutico.
Se podrá optar por un suplemento alimenticio en lugar de una medicación con componentes sódicos, hidratos de carbono y promotores de cortisol, también se deberá trabajar en conjunto con los médicos nutricionistas a fin de que sean ellos los que hagan respetar la conducta alimenticia, ya que nuestra estadística reveló que un 33% de los pacientes estudiados se encontraban haciendo régimen con lo cual los períodos de ayunos se prolongan más probablemente a partir de una decisión del mismo paciente.
En definitiva, la instrucción será la mejor arma con que el profesional podrá contar, por ahora estamos en una etapa de comprobación que día a día inclina las estadísticas a favor de una corroboración de la teoría y a fin de acrecentarla, será de suma utilidad el difundir los resultados de esta investigación en el ámbito de los especialistas de la ortopedia y la traumatología a quienes se les solicitará que dentro de las fichas de interrogatorios realizados al paciente se incorpore un ítem que indique en qué horario y bajo qué condiciones tensionales y alimenticias se produjo el acceso de dolor así como también si sus desayunos y merienda son sólo líquidas o sólidas, sin dudas las sorpresas serán muchas al igual que las llevadas por quien suscribe este informe; probablemente estas dudas requieran de un incremento de las investigaciones al respecto, esperamos que esto ocurra...
Bibliografía
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- La columna vertebral, Rothman / Simeone
- Histología, Dr. Jorge Moreno, librería editorial Ursino, cap. A: 1, 2, 3
- Bases fisiológicas de la práctica médica, John B. West y Taylor, 12ª edición, cap. 5, 6, 7 y 8
- Bioquímica médica, R. Montgomery / R. L. Dryer / T. W. Conway / A. A. Spector, editorial Salvat, año 1980, cap. 13, 662 a 697
- Cronobiología, principios y aplicación. Nelson Marques, Luiz Menna-Barreto, Diego A. Golombek; edit. Eudeba, 1997
- Rapport, hipnosis de Milton H. Erickson vol. I y II año 1992
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