Concepto
Es la causa más frecuente de la incurvación peneana adquirida. Su descripción clínica fue realizada en 1743 por el cirujano francés Francoise La Peyronie. Se han dado otras denominaciones como fibroesclerosis del pene, esclerosis cavernosa e induración plástica de los cuerpos cavernosos. Se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años.
Etiopatogenia
A pesar de los más de dos siglos de su primera descripción clínica, la etiopatogenia sigue siendo desconocida. Se considera una enfermedad inflamatoria, probable etiología multifactorial, que actuando sobre un terreno predisponente, puede producir fibrosis. Entre los múltiples factores etiológicos se destacan los siguientes:
1) Infección. Causa que fue descripta por el cirujano La Peyronie que atribuyó a la sífilis y otras enfermedades de la época. No es aceptada totalmente, por que no se ha comprobado el hallazgo de microorganismos en las placas fibrosas de la albugínea.
2) Traumático. Los múltiples microtraumatismos a que se ve sometido el pene en las relaciones sexuales, podrían en terrenos predisponentes desencadenar una fibrosis.
3) Genéticos. Podría existir una predisposición genética en la producción de tejido fibroso; esto explicaría su asociación con enfermedades del colágeno, como esclerodermia, enfermedad de Dupuytren, enfermedad de Osmond y Síndrome de Weber-Chistrian.
4) Autoinmune. Por la similitud con los nódulos fibrosos en las enfermedades del colágeno.
5) Vascular. Una arterioesclerosis prematura, sería responsable de una vasculitis del tejido areolar situado entre los cuerpos cavernosos y la túnica albugínea.
6) Endócrino. La diabetes y el déficits de metabolismo suprarrenales.
7) Déficits Enzimático
8) Hipertensión arterial. En cualquier caso, sea cual sea el factor e-tiológico, la enfermedad se desa-rrolla patogénicamente en etapas consecutivas, iniciándose con una vasculitis de la albugínea que provoca un exudado plasmático y que, por causa de una fibrinólisis insuficiente, evoluciona la activación fibroblástica con la formación de lo que se denomina queloide subfascial.
Anatomía Patológica
En la evolución se distinguen dos frases patológicas diferentes: inflamatoria y esclerohialinosis estabilizada.
Posteriormente a la prima inflación donde es notoria la cantidad de linfocitos y células plasmáticas, estas son sustituidas por fibras colágenas, que invaden los cuerpos cavernosos, reduciendo la luz de los espacios vasculares. La fibra muscular del septum intercavernoso es destruida por formaciones tendinosas.
Finalmente, el proceso evoluciona hacia la fase de esclerohialinosis estabilizada. La mayoría de las placas con más de un año de evolución pueden presentar calcificaciones.
Fisiopatología
En los diferentes estadios de la enfermedad se presentan distintas alteraciones funcionales y manifestaciones clínicas.
En la fase inflamatoria, como consecuencia de la afectación de fibras nerviosas, pueden aparecer parestesias u ocasionalmente dolor con la erección.
En la fase de esclerohialinosis puede presentar dolor con la erección si el proceso esclerótico ha englobado terminaciones nerviosas.
Es en esta fase, donde aparece la placa, característica de la enfermedad. Suele tratarse de una placa única, aunque en ocasiones se encuentran dos o más, y que varían desde 0,6 a 6 cm de tamaño.
Se localizan con mayor frecuencia en la cara dorsal y en el tercio proxi-mal y medio del pene.
La expansión simétrica de los cuerpos cavernosos durante la erección se produce gracias al desplegamiento de las fibras de colágeno y al estiramiento de las fibras elásticas de la albugínea, impide que esta fibrótica, no elástica, que afecta un segmento de la albugínea, impide que esta se distienda durante la erección, provocando la incurvación, siempre dirigida hacia el lugar de la locali-zación de la placa.
Traumatismos peneanos
Son causa poco frecuente de la incurvación. Se trata de pequeños traumatismos que tienen lugar en el coito, en los que pueden producirse una mínima rotura de las de la albugínea del cuerpo cavernoso. El paciente refiere haber sentido un crujido en el pene durante el acto sexual, seguido de una detumescencia y decoloración del pene, con posterior formación de una he-matoma. En estos casos una rápida intervención de evacuación del hematoma evitaría una posterior incurvación del miembro.
Administración intraca-vernosa de fármacos vasoactivos.
La incurvación peneana, posterior a la administración de fármacos vasoactivos con fines diagnósticos o terapéuticos, es también productora de placas fibrosas en muchos casos.
Síndrome de manipulación uretral
En 1984 Kelami describió un síndrome caracterizado por la incurvación ventral del pene después de que el paciente fuera sometido a manipulaciones uretrales (cateterismo, uretrocistocopía, resección trasuretral, etc.).
Evaluación del paciente incurvación peneana
La evaluación del paciente se basa en la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.
Anamnesis
El diagnóstico diferencial con la incurvación congénita es lo fundamental, ya que esta comienza en la segunda década da la vida, la enfermedad de La Peyronie se manifiesta entre los 40 y 60 años.
La existencia de antecedentes traumáticos, la administración intracavernosa de fármacos, las manipulaciones uretrales, los factores etio-lógicos incriminados en la enfermedad de La Peyronie o las patologías asociadas a ésta, pueden ser indicativos de un proceso adquirido.
Además de la incurvación peneana, el paciente puede referir:
1) Induración peneana (solo en incurvaciones adquiridas)
2) Dolor relacionado con la erección.
3) Dispareunia de la pareja.
4) Acortamiento del pene.
5) Disfunción eréctil.
Estas manifestaciones se presentaran de forma aislada o asociadas entre sí.
Es poco frecuente que el paciente concurra a la consulta, por presentar únicamente una placa indurada, sin que esté asociada con alguna de las manifestaciones anteriormente nombradas.
Examen físico
La inspección en flacidez es normal.
La palpación puede demostrar la existencia de una o varias placas, de la que se determinará su localización, número, tamaño y morfología. Aproximadamente el 10% de los enfermos con esta enfermedad, presentan contractura de la aponeurosis palmar o enfermedad de Dupuytren.
Exploraciones complementarias
Las podemos dividir en tres grupos:
1) Exploraciones destinadas a objetivar la placa.
2)Exploraciones destinadas a objetivar la incurvación.
3) Exploraciones destinadas a evaluar la disfunción eréctil.
Exploraciones a objetivar la placa:
Radiografía simple o xerografía
Cavernosgrafía
Resonancia magnética nuclear
Ecografía
Este último método es el que hemos utilizado para la realización de este trabajo, por ser simple, no invasivo y de alta fiabilidad diagnóstica, que proporciona la determinación exacta del tamaño, la localización y el número de placas. La resolución oscila entre 1 y 2 mm.
La placa se manifiesta como una zona ecogénica situada entre la fascia de Buck y la albugínea. La presencia de calcificación provoca una sombra anecoica posterior.
Tratamiento farmacológico
Administración oral:
Vitamina E
Potaba (Paraaminobenzoato potásico)
Procarbacina
Administración intraplaca:
Corticoides
Hormona paratiroidea
Colagenasa
Tiomucase
Orgoteína
Tratamiento fisioterápico
Radioterápico
Ultrasonidos
Iontoforesis
Laserterapia
Luego de esta introducción clínica diagnóstica, para refrescar conocimientos fisiopatológicos y de diagnóstico de esta enfermedad comentare las experiencias surgidas de una idea en conjunto del Jefe de Andrología, Dr. Zanchetti y mía Lic. Emilio Mateos Jefe del Servicio de Kinesiología, ambos del Hospital Bernardino Rivadavia.
Esta experiencia fue realizada en dos etapas la primera con 29 pacientes portadores de esta enfermedad que fue presentada al Premio Bienal de la Asociación Argentina de Kinesiología. También colaboraron en esta experiencia los Dres. Goldman, Jefe de la Sección Ecografía y el Dr. Perco, perteneciente al Servicio de Andrología del mismo Hospital Rivadavia.
Esta primera etapa fue realizada tratando la enfermedad solamente con la aplicación de Rayos Láser, sobre las placas observadas y localizadas en la zona afectada.
La idea de comenzar la experiencia se debió al aumento de pacientes en Consultorios Externos, por lo que nos llevó a unirnos los tres Servicios y con un protocolo de Tratamiento y seguimiento de los pacientes, se decidió realizar este tratamiento en base a la aplicación de rayos láser y con control ecográfico pre y post tratamiento, pues en un primer momento el control era en base a la palpación de la placa.
Luego de realizar la primer experiencia con los 29 pacientes del primer trabajo, agregué la aplicación de irradiación ultrasónica, con lo cual no modifico mejorías notables en la disminución del dolor, la incurvación o disminución de la placa, pero sí acortamiento de la cantidad de aplicaciones para obtener alguna mejoría.
En los dos cuadros adjuntos se muestran los resultados obtenidos en las dos experiencias por separado.
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