Si quremos definir qué es rehabilitación, tenemos que pensar en qué es habilitación, habilitar. En inglés cuando hay una disfunción se habla de dishability; nosotros usamos el término discapacidad. Cuando en un local se ve un cuadrito con un certificado de habilitación, todos entendemos que ésto significa que puede empezar a funcionar. En rehabilitación intentamos que vuelva a funcionar. Tomemos el término habilidades como capacidades. La rehabilitación pasa a ser entonces la puesta en marcha de un proceso en pro de la recuperación de habilidades o capacidades.
Todo ser humano que se enferma en algún sentido queda discapacitado. Porque la enfermedad en grado variable lo discapacita. Es decir, se pierden, disminuyen o alteran las capacidades con la que contaba en el momento de enfermar.
Ahora bien, a lo largo del desarrollo, desde el nacimiento del infante humano, ¿Cómo se adquieren las capacidades? Si todo va bien, las capacidades se adquieren progresivamente.
En la adquisición de estas capacidades el ser humano no está solo. Está inserto en un entorno. Este entorno incluye las personas que ayudarán a crecer al niño hasta convertirse en un adulto. Y la adquisición de capacidades quedará teñida por los afectos que en relación a los otros tenga esa persona.
Entonces, la adquisición de capacidades es un proceso progresivo. El enfermar en cambio, impone un proceso regresivo. Es decir, conduce a formas anteriores de funcionamiento, tanto emocionales como motoras. Esto se va a traducir en conductas, que tienen efectos sobre el nuevo entorno. Este nuevo entorno nos incluye a los profesionales de la salud.
Progresivo - Regresivo
Esta regresión no sólo discapacita funcionalmente, sino que genera una vivencia subjetiva de desvalimiento.
Nosotros vamos a ir viendo gradualmente cómo todo esto tiene que ver con el tema que hoy nos ocupa.
Hay dos cosas que tenemos que saber: 1) Que no se nace con un cuerpo. El cuerpo se construye. Se nace, sí, con un organismo vivo. Para que se constituya un cuerpo humano necesitamos un organismo vivo más un esquema corporal. 2) Nacemos indefensos. En la larga historia de la indefensión del bebé humano, los que lo van a sostener y cuidar son los padres o personas sustitutas. Y el esquema corporal se irá constituyendo en virtud de que estas primeras personas le darán al niño tanto sostén físico como y a través de él, psíquico.
Para el bebé, el hecho físico de ser sostenido, constituye una forma de amor.
Junto con ese tono muscular, se le brinda calor, sensaciones cutáneas y palabras, a veces, palabras conocidas, otras sonidos o arrullos.
Es importante, pensar en el bebé, no como en una persona que tiene hambre, sino en un ser inmaduro, que en todo momento se halla al borde de una angustia inconcebible. Esta, es mantenida a raya, por la madre. El sostén da un sentimiento de continuidad existencial.
Este sentimiento de continuidad existencial es el que se va a fisurar, fracturar o fragmentar en el momento de irrupción de una enfermedad que discapacita.
Y entonces, ¿Quiénes van a ser los encargados de mantener a raya la angustia inconcebible? Nosotros, los profesionales de la salud.
Entonces, todas las manipulaciones kinésicas, como incluyen contactos, presiones, consignas verbales, pueden ser usadas como contención de la angustia, con la consiguiente consecuencia de favorecer el sentimiento de continuidad existencial. Estos objetivos, están incluidos en los objetivos de rehabilitaciónl a veces los anteceden. Nosotros vamos a estar incluidos con nuestro accionar en el esquema corporal del sujeto que padece una lesión. De ahí, la importancia de central el problema en el sujeto, además, de estudiar la lesión y las técnicas. Con ésto les he hecho una síntesis de mi pensamiento. Ahora vamos a la historia del concepto de esquema corporal.
Se inicia en el siglo XIX, cuando el fisiólogo Reil, introduce el concepto de cenestesia para designar “el enmarañado caos de sensaciones que se transmiten continuamente desde todos los puntos del cuerpo al sensorio, es decir, al centro nervioso de las aferencias sensoriales”. El razonó así: si el organismo vivo conoce el mundo externo por las sensaciones provocadas en los órganos de los sentidos por estímulos externos, ¿Cómo se conoce el propio organismo? Es interesante notar que a principios del siglo XIX Reil hablara de organismo y no de cuerpo. ¿Habrá sospechado Reil que había algo más que un organismo? Porque el concepto de cuerpo, como organismo más esquema corporal es muy posterior. A posteriori, el concepto de cenestesia, resultó insuficiente. ¿Cuándo? Cuando Sherrington, clasifica las sensibilidades en visceral o introceptiva y propioceptiva o postural, con asiento en las articulaciones y músculos, y cuya función consiste en regular el equilibrio y las sinergias (acciones voluntarias coordinadas) necesarios para llevar a cabo cualquier desplazamiento.
En segundo lugar, no era posible, referir todas las formas patológicas a una insuficiencia de las sensaciones internas. A fines del siglo XIX, Bonnier, médico francés, en sus trabajos otológicos y especialmente en su libro Le Vertige, es quien se vio llevado a buscar el fundamento del estado normal de no vértigo, es decir, el dispositivo que garantiza la fijación de las posturas de un sujeto normal dentro de un marco témporo-espacial. Destacó el papel predominante del sentido articular por un lado y de la tactilidad del vestíbulo por otro. Por el primero, conocemos la situación de las palancas óseas, y por el segundo aprehendemos nuestra verticalidad, nuestra marcha en línea recta o nuestra rotación.
Después de haber examinado casos en los que éstas funciones aparecían perturbadas, emitió la hipótesis de que se debían al trastorno de un “esquema”, es decir, al trastorno de la configuración topográfica del cuerpo que cada uno posee. Esta idea de esquema es, esencialmente, un modelo perceptivo del cuerpo como configuración espacial: es lo que permite al individuo, diseñar los contornos de su cuerpo, la distribución de sus miembros y órganos y localizar los estímulos que se le aplican, así como las reacciones con las que el cuerpo responde. Este concepto de esquema, designa más que “una suma de sensaciones” como el de cenestesia. Y según Bonnier, puede sufrir trastornos y brindar informaciones falsas:
1) Puede hacer creer que las partes del cuerpo ocupan más espacio del que realmente ocupa: “hiperesquematia”.
2) Puede hacer creer que ocupan un espacio menor: “hipoesquematia”.
3) Puede hacer creer que ocupan otro lugar: “paraesquematia”.
El mérito de esta tesis, fue que introdujo el concepto de esquema del cuerpo, de una estructura que lo representa.
A comienzo del siglo XX fue cuando un neurólogo alemán, Pick, ajeno a las investigaciones del Bonnier, concibe una idea análoga, aunque con matices. El estaba observando un caso de “autotopoagnosia”; el sujeto no puede localizar en su cuerpo estímulos que provienen del exterior ni realizar movimientos en su cuerpo. Estos hechos, sugirieron a Pick, que el conocimiento topográfico de nuestro cuerpo y nuestra orientación en el espacio, estarían asegurados por una especie de mapa mental o miniatlas cerebral, derivado de la asociación de las sensaciones cutáneas con las visuales.
En última instancia, la conciencia dibujaría nuestro cuerpo, según un conjunto de líneas de puntos, determinado por excitaciones cutáneas, visualmente localizables. A ésto le llamó imagen espacial.
Bonnier: sensaciones articulares más vestibulares.
Pick: sensaciones cutáneas más visuales.
Años después, siempre a comienzos del siglo XX un neurólogo inglés Head, observa casos en los que el paciente puede localizar correctamente el lugar del brazo que se le ha tocado, pero es incapaz de determinar la posición de su brazo en el espacio.
Si se le desplaza, señala el punto anterior que ahora está vacío.
Ahí Head, se da cuenta de que lo que el paciente no registró, es el desplazamiento del brazo. Y afirma: “los datos constituyen elementos esenciales en el conocimiento de nuestro cuerpo”. La postura, o el movimiento pasivo llegan a la conciencia como un cambio posterior de una postura anterior. Como cambiamos continuamente de posición estamos siempre construyendo un modelo postural de nosotros mismos que sufre una transformación constante. Porque cada nueva postura o nuevo movimiento se registra en este esquema plástico.
“Gracias a estos esquemas podemos prolongar nuestro conocimiento de la postura, del movimiento y de la localización, más allá de los límites del cuerpo”.
Hasta una herramienta, un instrumento musical, un bastón y gracias a ello llevamos una cuchara a la boca aunque no lo estamos viendo.
Esta teoría repesentó un gran paso. Unos de los primeros en tomarla fue un neuropsiquiatra y psicoanalista austríaco, famoso, llamado Paul Schilder, autor del libro “Imagen y apariencia del cuerpo humano”.
De Head, Schilder tomó las siguientes afirmaciones: “La corteza sensorial es alacena de impresiones pasadas. Estas, pueden surgir en la conciencia como imágenes, pero mayormente permanecen fuera de la conciencia central.
Allí, forman modelos organizados de nosotros mismos que podríamos llamar “esquemas”. Estos esquemas modifican las impresiones provocadas por los impulsos sensoriales aferentes, en forma tal que la sensación definitiva de posición o de localización surge en la conciencia cargada de la relación con algo ocurrido anteriormente. La destrucción de estos esquemas por una lesión en la corteza, torna imposible todo reconocimiento de la postura o de la localización de un punto estimulado en la parte afectada del cuerpo”.
Como ven, Head nos dice que las imágenes mayormente permanecen fuera de la conciencia central. Al igual que Reil, habrá Head sospechado la existencia de algo más allá de la conciencia? Porque nos habla de un “fuera de la conciencia”, aunque no nos diga dónde.
Reil: cenestesia
Bonnier: esquema postural
Pick: imagen espacial
Head: modelo postural
Actualmente, es mérito de Joseph Le Doux, neurólogo del Departamento de Ciencias de la Universidad de New York, haber investigado el funcionamiento de la amígdala y su interjuego con la neocorteza. Según Le Doux la amígdala actúa como depósito de la memoria emocional. Se ocupa de la mayor parte de los recuerdos.
En la arquitectura del sistema nervioso la amígdala constituye algo así como una compañía de alarmas, donde los operadores están preparados para hacer llamadas de emergencia. La investigación de Le Doux es revolucionaria para la comprensión de la vida emocional porque encuentra vías nerviosas para los sentimientos que evitan la neocorteza. Esta da, probablemente, respuesta al planteo de Head. La alacena, depósito de impresiones y recuerdos emocionales de los que nunca fuimos plenamente concientes es la amígdala.
Las interacciones de los primeros años de vida proporcionan un conjunto de lecciones basadas en la adaptación y en las dificultades de los contactos entre el niño y las personas que se ocupan de él.
Y, volviendo entonces al concepto de rehabilitación,, no es acaso también, un conjunto de lecciones para la daptación a las nuevas dificultades y a los nuevos vínculos que el proceso de rehabilitación implica? |
