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Detalle del Artículo

Protocolo realizado en Rehabilitación de Pacientes con Artrosplastía total de cadera

Introducción
Desde la aparición de la artropilastía de las articulaciones, el período de rehabilitación de cadera ha progresado notablemente.
Cuando la artroplastía de cadera recién se inició, la rehabilitación era, a menudo, larga y difícil.
Los pacientes debían hacer reposo en cama por períodos prolongados y la terapia física era extensa y dolorosa casi siempre. Este esquema de trabajo expone un panorama general M protocolo de rehabilitación de la artroplastía total de cadera, el cual se ha implementado con pacientes en este hospital. Hemos visto que este programa de excelentes resultados en el restablecimiento postoperatorio en cuanto a la movilidad articular y el fortalecimiento muscular especialmente en pacientes que han pasado por cirugía primaria, por osteoartritis, osteonecrosis, fracturas de cadera, infección o, enfermedad metabólica. Las cirugías de revisión a pacientes que presentan displacía de cadera, artritis reumatoidea, o girdlestone o artrodesis, ofrecen un desafío especial con respecto a la rehabilitación postoperatoria y pueden requerir supervisión adicional para que los resultados sean óptimos.

Rehabilitación de pacientes hospitalizados.
Objetivos:
El objetivo de la terapia física del paciente hospitalizado es mejorar el funcionamiento físico después de la artroplastía total de cadera y al mismo tiempo mantener y aumentar la estabilidad de la articulación para permitir una buena prótesis fija. Esto se logra a través de las siguientes pautas de tratamiento (una o dos veces por día):
1. Ejercicio terapéutico para mantener la fuerza muscular y asegurar el pronto movimiento funcional de la cadera.
2. Traslado y entrenamiento de la marcha para permitir movilidad funcional segura después de la cirugía.
3. Actividades de lo que debe hacer diariamente para permitir el funcionamiento día a día después de abandonar el hospital.
4. Educar al paciente para asegurarse de que comprenda cuales son las precauciones que debe tomar con respecto a la cadera total y lograr que las cumpla.

Material y Método
Este trabajo se realizó tornando un grupo de 40 pacientes hospitalizados y mediante un programa de ejercicios se ha logrado la recuperación funcional con independencia en las actividades cotidianas.
Programa de ejercicios
Durante los primeros estadíos de la cicatrización y fijación, el fin primordial del ejercicio terapéutico es mantener la movilidad articular y la tonificación muscular y además prevenir rigidez en las articulaciones y una atrofia excesiva de los músculos, tratando a la vez de tener en cuenta las precauciones.
El tratamiento se inicia el primer día postoperatorio. Los primeros ejercicios incluyen lo siguiente:
1. Dorsiflexión activa y flexión plantar del tobillo para favorecer la circulación de las extremidades inferiores.
2. Contracción isométrica de los músculos cuadriceps, isquiosurales y glúteos para mantener la tonificación muscular.
3. Ejercicios de respiración empleando la técnica adecuada durante el ejercicio terapéutico- Drenaje postural, movilizaciones y vibraciones se llevan a cabo cuando lo requieren pacientes con compromiso pulmonar. Estos ejercicios se enseñan en decúbito dorsal y luego son realizados por el paciente en forma independiente frecuentemente a lo largo del día.
A partir del tercer día postoperatorio y hasta el día en el que el paciente abandona el hospital, el programa se amplia e incluye lo siguiente:
4. Flexión de la rodilla y la cadera y ejercicio de extensión. Al principio, este ejercicio se realiza en forma pasiva en la extremidad inferior operada, luego se pasa a una forma asistida y activa y finalmente en el mejor de los casos, se pasa a una movimiento activo independiente previo a dejar el hospital. Este ejercicio , primero se enseña de cúbito dorsal. Eventualmente se trata de que el paciente también lo realice parado, haga flexión de cadera y ejercicios de extensión. Durante la fase postoperatoria inicial, la flexión de cadera se reduce al mínimo. Con respecto a la extensión completa, noventa grados es lo máximo permitido en la flexión de cadera durante este periodo.
5. Ejercicio de cuadriceps isotónicos aislados.
6. Rotación interna activa a posición neutra solamente o rotación interna isométrica, cuando así se indica. Muchos pacientes se presentan con musculatura rotatoria interna débil. A menudo, los pacientes que atraviesan cirugía total de cadera están acostumbrados a mantener su extremidad en cierto grado de rotación externa. Por lo tanto se transforma en la posición preferida por el paciente y la cadera, a menudo pierde margen de rotación interna. Si aparece una rotación externa en posición de descanso en la cama, se puede ubicar una faja o tira de rotación interna o una toalla enrollada firmemente en forma lateral debajo de la cadera para minimizar la rotación externa de la extremidad.
7. Fortalecimiento muscular de la extremidad superior y movilidad activa cuando es indicado.
Con frecuencia este paso es crucial para el uso efectivo y adecuado de recursos asistidos durante la práctica de la marcha. A menudo, la debilidad de la extremidad superior limita la resistencia del paciente en cuanto a la marcha y otras actividades funcionales. Los pacientes pueden ser más funcionales y sentirse más seguros en si¡ movilidad, fortaleciendo las extremidades superiores y previniendo una disminución en el rango del movimiento.

Traslado y entrenamiento de la marcha
En la mayoría de los casos, entre el quinto y el séptimo día postoperatorio se inicia un programa de traslado y entrenamiento de la marcha. Antes de que al paciente se le indique que deje su cama, siempre se controlan los tiempos de coagulación y los valores de hematocritos, y este chequeo se continúa durante la hospitalización.
A los pacientes, generalmente se les indica que se trasladen fuera de la cama hacia la extremidad operada y as¡, poder evitar la aducción excesiva. Si el traslado se hace del lado contrario, es difícil evitar la aducción, más allá de la línea media de la extremidad operada. Sin embargo, se puede enseñar un correcto traslado, traslado hacia la extremidad no operada si la situación de la casa del paciente así lo requiere.
Se inicia el entrenamiento de la marcha utilizando un andador. Este elemento, al principio, le da al paciente, seguridad y estabilidad. A los pacientes se les indica una marcha con apoyo de peso en tres puntos solamente. El apoyo del peso, es en realidad el peso de la pierna que descansa sobre el suelo sin adoptar otra posición. A través de la articulación, no se transmite ningún otro peso. El estricto apoyo del peso se aplica a pacientes con osteotomía trocantérica y artroplastía no cementada.
Primero es necesario prevenir la fuerte contracción de los abeductores de la cadera durante la posición de un solo miembro en tina secuencia de apoyo de peso total y luego proteger la prótesis que se asienta con el tiempo. El apoyo del peso permite que haya menor fuerza muscular a través de la articulación.
En este punto seguimos insistiendo en que mi apoyo de peso limitado puede proteger la interfase de cicatrización. Se hace hincapié en las precauciones de la cadera total durante el entrenamiento de la marcha y el traslado, o sea , ninguna rotación del torso alrededor del pie apoyado, entrenamiento de la marcha con la extremidad operada levemente abeducida y no caminar de costado. Si se hizo una osteología trocantórica es muy importante evitar la abeducción activa. Se enfatiza la secuencia del andar normal, talón-dedos, mientras se mantiene el estado correcto del apoyo del peso. Una vez que los pacientes se mantienen estables con un andador, pueden pasar a trípodes, muletas o bastones canadienses.
La elección de un aparato de apoyo es un tema importante para la seguridad del funcionamiento dinámico del paciente. El kinesiólogo evalúa cuidadosamente al paciente para tomar esta decisión. Los factores a tener en cuenta incluyen: edad, equilibrio, coordinación, medio ambiente donde vive el paciente y lo más importante, la seguridad de la movilidad del paciente que utilice este dispositivo asistido.
El paciente que es enviado a su casa con cualquiera de estos ayuda-marcha y no sabe usarlos con precisión, está expuesto a una caída con posible fractura o dislocación. Sea cual fuere el elemento que se use, es esencial que durante los primeros dos o tres meses después de la cirugía , el apoyo sea bilateral.

Actividades para la vida cotidiana
A los pacientes se les dan instrucciones verbales y escritas sobre cómo deben hacer las actividades diarias y funcionales a la vez que tomen precauciones y adquieran una postura correcta del apoyo del peso.

Sentarse
En los pacientes con artroplastías primarias se les explica cómo deben sentarse en el cuarto día postoperatorio. Esta demora es para permitir mayor cicatrización y fijación de la nueva cadera. El grado de flexión de cadera se reduce al mínimo mientras está sentado.
Las sillas deben tener la altura del asiento elevado, para disminuir la cantidad de flexión de cadera, tanto cuando el paciente se sienta como cuando se levanta de la silla.
Al paciente se le enseña a sentarse en una posición relajada para minimizar el ángulo agudo de la flexión de cadera. Mientras el paciente está sentado en una silla más elevada es importante que la extremidad operada toque firmemente el piso o que esté ubicada en un banquito de cualquier forma. Si la extremidad cuelga y no tiene apoyo, la gravedad y el peso de la pierna pueden empujar la cadera hacia afuera provocando una dislocación anterior.
También se les recuerda a los pacientes no sentarse con la extremidad inferior aducida o doblada hacia adentro.
Para evitar complicaciones, se hacen recomendaciones para una apropiada ubicación en la silla y opciones en el hogar. La altura del paciente debe ser evaluada para determinar la silla adecuada para sentarse. Un paciente bajo puede sentarse en una silla común usando una almohada, mientras que un paciente alto seguramente necesita una silla construida más alta. En todos los casos las sillas bajas, los sofás y los sillones deben evitarse. El quinto día postoperatorio los pacientes pueden dejar de usar la chata siempre y cuando el inodoro esté equipado con un asiento elevado. Estos inodoros se usan sin excepción en el hospital y se recetan para usar en casa siempre que sea posible,

Dormir
A los pacientes se les indica que duerman en decúbito dorsal con sus piernas abeducidas. Se utilizan almohadas para mantener esta posición. Se debe evitar darse vuelta y querer alcanzar algo y que implique la rotación de cadera. Después del abandono del hospital se los puede instruir a los pacientes para que se inclinen hacia la extremidad no operada. Entre dos y tres almohadas deben usarse entre las piernas para mantener la abeducción de caderas y la extremidad involucrada se la mantiene en alineación neutral mientras se gira. La inclinación hacia abajo no se permite y no se recomienda en los primeros meses después de la cirugía.

Aseo
El kinesiólogo estudia todos los pacientes y evalúa cuales son las necesidades funcionales para vestirse, bañarse, etc. También hacer hincapié sobre las medidas precautorias que deben tomar e indicarles los elementos de adaptación cuando es necesario. Los elementos de ayuda para vestirse y bañarse son de gran utilidad para lograr que el paciente tome medidas preventivas.

Educación del paciente
A través de los tratamientos mencionados anteriormente se le da importancia a la educación del paciente. Mientras está en el hospital, el paciente debe demostrar que puede funcionar de manera eficiente y segura sin las indicaciones del kinesiólogo.
Durante el periodo de rehabilitación inicial se insiste una y otra vez sobre las siguientes medidas de prevención y se aplican a todas las actividades funcionales:
1. No hacer flexión de cadera de más de 90 grados.
2. Con la extremidad operada, no hacer aducción pasando la línea media del cuerpo.
3. No hacer rotación interna o externa más allá de la neutral en cualquier dirección.
4. No hacer abeducción activa de cadera si se realizo una osteotenía trocantérica.
En el proceso de educación del paciente ocupa un lugar importante la relación que se establece entre el paciente y el kinesiólogo. En realidad es crucial para que la rehabilitación postoperatoria sea exitosa.
Para lograr esta buena relación, los kinesiólogos necesitan trabajar mucho inmediatamente después del período postoperatorio. También es esencial que haya una buena comunicación entre el cirujano y el kinesiólogo para intensificar la continuidad del cuidado del paciente,
La buena comunicación de los miembros del equipo médico o de rehabilitación ayuda a mejorar la calidad de la prestación médica que se le brinda al paciente.

Discusión
El enfoque de los diferentes programas de rehabilitación de las artroplastías de cadera, son muy similares. Las diferencias pueden darse por el ritmo al cual los pacientes progresan a través del protocolo y la frecuencia del tratamiento. Este protocolo actúa a un ritmo moderado. Dado que la interfase y la cicatrización de las articulaciones son nuestros objetivos iniciales y la máxima protección de las articulaciones es alcanzada.

Conclusión
El ejercicio terapéutico es una parte esencial de la recuperación postoperatoria del paciente. Se trata de que todos los pacientes sean participes activos de su propia rehabilitación y que en la medida de lo posible se independicen en el programa de ejercicios. La terapia que reciben puede ayudarlos a diferenciar un excelente resultado de otro que sea simplemente bueno o satisfactorio.
1) El kinesiólogo asiste al paciente con flexión suave de cadera y extensión, dentro del rango permitido y ase asegura que la cadera no rote para nada mientras se la flexiona.
2 y 3) Una almohada se coloca debajo de la rodilla manteniendo 45° de flexión de rodilla. Se le pide al paciente que extienda su rodilla logrando contracción isotónica aislada de cuadriceps.
13) Extremidad operada se la mantiene levemente elevada y abeducida.
Klga. María Isabel Guarinos
Jefa del Servicio de Kinesiología del Hospital Alvarez
Klgo. Alberto M. Kohan
Kinesiólogo de Planta del Hospital Alvarez
Publicado en Magazine Kinésico Número 05: Enero-Febrero de 1999

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