Introducción
Si observamos detenidamente a una persona, veremos que entre el bloque óseo superior de la caja torácica y el bloque óseo inferior de la pelvis hay un gran espacio vacio, reposando la continuidad del esqueleto en la pequeña y móvil columna que forman las vertebras lumbares. Este espacio que no posee estructura ósea se denomina abdomen y suele ser asiento de alteraciones estéticas que preocupan al sujeto contemporáneo.
Es por ello que en este trabajo intentaremos establecer cuales son estas alteraciones estéticas e intentaremos ofrecer una gama de posibilidades terapéuticas para su tratamiento con el fin de corregirlas o disminuirlas a la mínima expresión.
Generalidades
La zona que se extiende entre el tórax y la pelvis es el abdomen, el cual esta formado por 3 “diafragmas musculares”, mencionados por Samuel, que constituyen sus paredes contráctiles:
- el diafragma
- el piso pelviano
- la cincha muscular de los músculos del abdomen
A nivel cutáneo y subcutáneo, si bien el conjunto cutáneo-grasoso, muy grueso en esta zona, da un aspecto maleable y flexible, la piel rara vez es desprendible del plano subyacente, salvo en las personas delgadas. Este acolchado de protección, tanto mecánico como térmico, puede hipertrofiarse en forma importante o participar de la perdida de la cincha abdominal, por ejemplo en la mujer multípara.
La envoltura abdominal presenta en la parte anterior un músculo longitudinal grueso, con fibras musculares cortas: el recto anterior del abdomen. La envoltura a nivel del franco comprende músculos anchos y finos, con fibras musculares largas. Tres músculos se suceden desde la superficie hacia la profundidad: el oblicuo mayor del abdomen, el oblicuo menor del abdomen y el transverso del abdomen. Cada uno de estos tres músculos tiene una dirección diferente del precedente, lo que da a la pared una estructura cruzada resistente a las presiones transversales. Posteriormente y que cierra el espacio hasta las vertebras lumbares.
En esta región encontramos también 2 tipos de estructuras fibroligamentarias:
- las de pura envoltura, como el peritoneo y las aponeurosis superficiales, y - las de contención, como las potentes vainas que engloban los músculos abdominales.
El abdomen puede ser el asiento de numerosas cicatrices quirúrgicas. La mas corriente y trivial es la cicatriz de apendicectomía; la cicatriz de cesárea es frecuente en algunas mujeres, antes vertical y actualmente horizontal, esta oculta por la proximidad del sistema piloso o a veces por un pliegue transversal. Notemos igualmente la localización de cicatrices de cirugía abdominal sobre la linea blanca, cuya piel puede a veces tomar un aspecto / /p7/3 / cicatrizal distendido en la tendencias a la eventración.
Estas cicatrices así como las estrías, el aumento del volumen de esta zona y la flaccidez suelen ser motivos de consulta para la realización de un tratamiento estético.
Tratamiento Medico-Quirúrgico
El cirujano plástico luego de realizar una evaluación del paciente puede proponerle 2 tipos de cirugías con el objetivo de disminuir el contorno de la zona y/o la flaccidez. Estas cirugías pueden ser:
1) Dermopilectomía, consiste en reservar el delantal cutáneo adiposo del abdomen para restablecer la silueta, sin cicatrices visibles.
Según las características del abdomen esta puede ser una dermolipectomía completa (se suele realizar a mujeres con mucha flaccidez, obesas y multíparas con gran diástasis de los rectos abdominales. La disección llega a costillas y apéndice xifoides, y la linea de incisión actualmente apunta a las espinas iliacas, en forma de herradura) o una hemi o minidermolipectomía (en caso de existir excedentes por debajo del ombligo o en la región superior del abdomen, la linea de incisión en este caso es horizontal como la de la cesárea).
2) Lipoaspiración, consiste en contornear el cuerpo empleando una bomba de vacio de 1 atmosfera de presión, 1 tubo de siliconas no colapsable y cánulas de distintos tamaños. Puede ser seca o tumescente (en este caso se coloca solución de Klein que contiene entre otros elementos adrenalina, que provoca una vasoconstricción local; por este motivo es la mas utilizada en la actualidad, ya que disminuye los hematomas).
Tratamiento Kinésico
En lo referente al tratamiento kinésico-estético, el mismo se basara en una evaluación previa del paciente, para a partir de los datos obtenidos determinar los elementos fisioterápicos, farmacológicos o técnicas manuales mas apropiadas para cada caso en particular.
La evaluación incluirá los siguientes ítems:
- Antecedentes patológicos y personales.
- Presencia de cicatrices y/o estrías.
- Tono y trofismo de la musculatura abdominal.
- Distribución de la grasa en la región abdominal.
- Postura.
- Estado nutricional.
Antecedentes Patológicos y Personales
Es importante conocer la existencia de alguna patología de tipo hormonal, especialmente tiroidea por la utilización de fármacos, como así también conocer si tuvo embarazos (numero y tipo de parto) y cirugías previas (cuando y cuales).
Presencia de Cicatrices y/o Estrías
Se evaluara su ubicación, dimensiones y el periodo en el cual se encuentren (de fuerte vascularización, post-vascular o de fibrosis).
Tono y Trofismo Muscular
Se realizará una evaluación muscular de los abdominales:
- Recto anterior del abdomen: se considerara normal y desde el decúbito supino, con las manos detrás de la cabeza, el paciente logra flexionar el tórax sobre la pelvis en todo el arco del movimiento.
Se considerara buena si desde el decúbito supino, con los brazos a los lados del cuerpo, el paciente puede flexionar el tronco sobre la pelvis en toda la extensión del movimiento.
Se considerara regular si desde el decúbito supino con los brazos al costado del cuerpo, el paciente flexiona el tórax sobre la pelvis en una parte del arco de movimiento.
Se considerara mala cuando el paciente estando en decúbito supino con los brazos a los lados, flexiona el raquis cervical y la pelvis se ladea hasta que el raquis lumbar queda plano sobre la camilla.
Se considerara vestigios si por palpación de la pared abdominal anterior, estando el sujeto en decúbito dorsal, puede apreciarse una ligera contracción cuando este tose, trata de levantar la cabeza o expulsa rápidamente el aire.
- Oblicuos mayor y menor: se le dará un valor normal cuando el paciente estando de decúbito dorsal con las manos detrás de la cabeza hace un movimiento de rotación y flexiona el tórax hacia un lado y luego se repite hacia el lado opuesto.
Nota: se debe observar cualquier desviación del ombligo, que se moverá hacia el cuadrante mas potente si existe una diferencia de fuerza de los oblicuos opuestos (el mayor de un lado y el menor de otro).
Se valorará como bueno cuando el paciente de decúbito dorsal con los brazos a los lados, flexiona el tronco y gira el tórax hacia un lado elevando de la camilla el omoplato del hombro que se adelanta y el otro queda parcialmente elevado. Se califica de regular si solo se eleva de la mesa el omoplato del hombro que se adelanta. Se considerara malo cuando el paciente hace girar el tórax estando sentado con los brazos colgados a los lados. Se considerara vestigio cuando se puedan palpar los músculos por debajo del borde inferior de las costillas mientras el paciente trata de aproximar el tórax de un lado a la pelvis del lado opuesto.
- Transverso del abdomen: es causa del abombamiento de la pared abdominal anterior y, por consiguiente, en forma indirecta tiende a aumentar la lordosis. Durante la flexión en posición supina y la hiperextensión del tronco en posición prona, tiende a producirse un abombamiento lateral si este músculo esta débil.
- Cuadrado lumbar: no se recomienda intentar la gradación numérica de la potencia de este músculo, sino simplemente registrar si se trata de un músculo débil o potente. Para ello se coloca al paciente en decúbito dorsal o ventral con los miembros inferiores en extensión y el grado de abducción que corresponda con la dirección de las fibras del cuadrado lumbar, y se ejerce una resistencia sobre las extremidades, el paciente debe poder elevar lateralmente la pelvis.
Distribución de la Grasa del Abdomen
Se observara si existe mayor deposito de grasa en la zona anterior, ya sea sup ra o infraumbilical o en los flancos.
Postura
Se realizara una evaluación global del paciente para ver si existen compensaciones a diferentes niveles que lleven a tener un abdomen prominente (por ejemplo una retracción de isquiotibiales puede hacer vascular la pelvis de forma tal que aumenta la lordosis lumbar y los abdominales se abomban).
Debemos prestar especial atención a las cadenas musculares, en particular la posterior, la anterointerna de la cadera y la inspiratoria.
Estado Nutricional
Debemos conocer como se compone la dieta del paciente, para saber si la misma es equilibrada o no. Asimismo se tomaran ciertos indices para conocer si la per sona que nos consulta esta en estado o fuera de el. Para ello se toma el indice de masa corporal o body mass index (BMI), el cual consiste en dividir el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) al cuadrado.
Se considera que una persona esta en estado cuando dicho indice no exceda de 24,9. Con un indice de 25 a 29,9 se considera que la persona tiene un sobrepeso de grado 1; cuando dicho indice se encuentre entre 30 y 39,9 tiene un sobrepeso de grado 2 u obesidad; si el indice es de 40 o mas, se considera obesidad mórbida. En caso de constatar la existencia de algún grado de sobrepeso, se recomendara al paciente la consulta a un especialista en nutrición.
Asimismo también resultara de valor considera el indice cintura/cadera, que consiste en tomar la medida de la cintura en su mínima circunferencia y dividirla por la medida de la cadera tomada en su máxima circunferencia a nivel de los trocánteres mayores. Si el mismo es mayor de 0,8 se estará frente a un caso de obesidad androide en donde la grasa se ubica preferentemente a nivel abdominal; si es menor de 0,8 el tipo de obesidad sera ginoide, en esta caso la localización del exceso graso se da a nivel gluteofemoral.
Basándonos en esta evaluación utilizaremos alguno de los siguientes elementos fisioterápicos, farmacológicos y técnicas manuales:
Las estrías se forman a partir de un estiramiento que desborda la elasticidad de la piel.
Las cicatrices se forman a partir de un trauma quirúrgico o accidental. Es un proceso normal de regeneración cutánea.
Las cicatrices hipertróficas y queloides se forman por un trauma quirúrgico o accidental donde el proceso de cicatrización cutánea es anormal.
Las cicatrices hipertróficas son proliferaciones benignas caracterizadas por tejido altamente vascularizado con abundante deposito de colágeno y miofibrillas orientadas en espiral y nódulos separados entre si por espacios edematosos (Linares, 1972). Muchos tratamientos se han realizado hasta la actualidad, siendo la presoterapia el que mejores resultados ha dado. La misma puede realizarse con prendas de presión, con vendajes elásticos o con planchas de gel de siliconas. Todos estos métodos de tratamiento son efectivos mientras la cicatriz sea joven, es decir de no mas de 6 meses de evolución.
Cuando se encuentre en la etapa de fuerte vascularización se utilizara ademas de la presoterapia un complejo polivitamínico de / /p7/3 / aplicación tópica con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización y evitar una excesiva fibrosis.
Cuando nos encontremos ante estrías y cicatrices en etapa post-vascular ademas de utilizar algún tipo de presoterapia, utilizaremos un combinado de hidrolizados de proteínas, glúcidos, ácidos grasos saturados y no saturados, vitamina B y minerales con el objetivo de lograr un recambio de fibras.
Frente a estrías y cicatrices en etapa de fibrosis, el objetivo sera lograr el recambio del tejido cicatrizal, para ello utilizaremos en forma tópica una combinación de Alfa-hidroxiácidos (láctico, cítrico y glicólico) en pH débilmente ácido, complejo vitamínico A, B, C y D y ultrasonido de 3 Mhz.
El ultrasonido de 3 Mhz. tiene la particularidad de actuar a muy poca profundidad (no mas de 2,5 cm), por lo tanto sus efectos son focalizados en el tejido celular subcutáneo y facies superficiales. Sus acciones probadas son las de paralelizar las fibras de colágeno a nivel subcutáneo, disminuir las zonas de ecogeneidad, estimular las células dérmicas, saponificar los fondos de saco glandulares y permitir así la mayor absorción de drogas administradas por vía percutánea.
Corrientes de baja frecuencia
Entre ellas se encuentran las denominadas neofarádicas, que se utilizan para la estimulación de la musculatura sana. El inconveniente de las mismas es la sensación de dolor que provocan al utilizar intensidades altas, necesarias para obtener una contracción franca de la musculatura.
Corrientes de mediana frecuencia
Su campo se encuentra entre los 500 y 5000 ciclos, esto permite eliminar de manera casi absoluta la sensación desagradable sufrida por la piel al pasaje de corrientes de baja frecuencia. La acción biológica mas importante que produce es la hipertrofia muscular. Las intensidades de estimulación van desde unos pocos miliamperes hasta 50 miliamperes. Dentro de estas corrientes se encuentran las interferenciales y las rusas.
Ejercicios
Se trabajaran los abdominales con ejercicios isométricos, e isotónicos, con poca carga y muchas repeticiones y con técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva.
Los isquiotibiales y los psoas deben elongarse. Se utilizaran estiramientos prolongados, mantenidos el mayor tiempo posible; ya que serán mas eficaces que las tracciones bruscas.
Vendaje Modelante
Se realizara con vendas elásticas de proximal a distal. En general se combina con la utilización de crioterapia a través de la aplicación de gel criógeno, cuyo principal efecto consiste en aumentar el metabolismo celular.
Iontoforesis
Consiste en introducir sustancias medicamentosas en el organismo por medio de la corriente galvánica continua. A esto se suman los efectos antiflogísticos e hiperemiantes de la corriente galváni/ /p7/3 / ca.
Fitofármacos
Podremos utilizar algas (fucus, laminaria, spirulina) que ayudan a la licuación de grasas; pseudo-alcaloides que tienen una acción lipolítica importante, extractos vegetales (rosa mosqueta, centella asiática, caléndula).
Pondremos especial atención en la reeducación postural, para ello trabajaremos especialmente sobre el acortamiento de las cadenas musculares, principalmente sobre la posterior, anterointerna de la cadera e inspiratoria.
La cadena posterior esta formada por espinales, glúteo mayor, isquiotibiales, poplíteo, músculos de la pantorrilla (principalmente el soleo) y de la planta del pie (principalmente el frexol corto plantar). Su retracción altera la armonía de las curvaturas vertebrales, ausencia de cifosis dorsal o hiperlordosis lumbodorsal.
La cadena anterointerna de la cadera esta formada por el psoas ilíaco y los aductores pubianos (pectíneo, aductor menor, aductor mediano, recto interno y aductor mayor); su retracción curva la región lumbar, inclina la pelvis hacia adelante y limita la separación de los muslos.
La cadena inspiratoria se compone de los escalenos, del pectoral menor, los intercostales, el diafragma y su tendón. En caso de acortamiento de esta cadena, no sera posible alargar la nuca, descargar los hombros o soltar la lordosis de los riñones sin ocasionar un bloqueo inspiratorio.
Como los músculos que componen estas cadenas son estáticos debemos trabajarlos en musculación excéntrica. Al mejorar la postura mejoraremos el tono de la musculatura abdominal.
Bibliografía
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Genot - Kinesiterapia. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1988
Kendal - Los músculos, articulaciones y actitudes funcionales - Ed. Panamericana, Bs. As., 1982.
Lapierre - La reeducación física - Ed. Científica Médica, Barcelona, España, 1978.
McCarthy - Cirugía Plástica - Ed. Panamericana, Bs. As, 1980
Sevilla Muñoz Gonzalo - Revista Hospital de Niños de Bs. As. - Cicatrización Patológica Bs. As., 1993
Souchard PH. - Stretching Global Activo - Ed. Paidotrivo, Barcelona, España, 1996. |
