Magazine Kinesico | El Primer Portal para el profesional Kinesiologo, Fisiatra y Fisioterapeuta

Detalle del Artículo

Ruptura inveterada del aparato extensor de rodilla por fractura de rótula en dos años de evolución
Sobre un caso

Introducción
Paciente de 23 años de edad, que refiere haber sufrido un accidente de moto hace dos años, en la Provincia de Misiones.
No habiendo realizado ninguna atención médica concurre a nuestro hospital para su revisación al verse privado de caminar en plano inclinado y subir o bajar escaleras.
En el servicio de traumatología se diagnostica una fractura transversal de rótula (por aplastamiento de ésta entre el suelo y los cóndilos femorales) y ruptura de alerones y de la cápsula hasta los fondos de saco. Se decide derivar para rehabilitación pre-quirúrgica.
En el consultorio de kinesiología se le hace la evaluación correspondiente:
* Clínicamente se observa una marcada depresión entre los fragmentos rotulianos, que pueden palparse con facilidad, y una hipotrofía con acortamiento cuadricipital. (Fig 1)
* Sentado al borde de la camilla se detecta la característica principal de esta lesión, que es la total imposibilidad de extender la rodilla.
* Al examinar la marcha se hacen evidentes el ascenso demasiado pronunciado del centro de gravedad cuando el paciente está en apoyo unipodal por falta de flexión de la rodilla, y el mayor tiempo de oscilación del miembro afectado durante la fase de avance.
A veces debía estabilizar la articulación colocando la mano encima del muslo.
Al descargar el peso de su cuerpo sobre la pierna derecha le producía dolor en el hueco poplíteo, porque bloqueaba mecánicamente la rodilla llevándola en extensión completa, recordando que la flexión necesaria en la recepción del peso del cuerpo para deambular (tan pronto como el pie se apoya plano en el suelo) es imprescindible, pero al quedar el cuádriceps sin ejercer su función se pierde el efecto amortiguador que cumple al estabilizar la rodilla. Esta amortiguación se hace necesaria porque en cada toma de contacto del talón cargamos el 120% del peso del cuerpo sobre la extremidad, y en la rodilla con extensión completa el choque con el suelo es mucho más marcado.

Objetivo
Mientras se espera el tratamiento quirúrgico, la kinesiología tiene como objetivos:
* Acercar los dos fragmentos óseos de la rótula.
* Fortalecer el cuádriceps derecho y los demás músculos que intervienen en la locomoción.
* Reeducar la marcha.
* Conseguir mejorar el trofismo de un cuádriceps debilitado y acortado se dificulta aún más teniendo en cuenta que el fragmento proximal de la rótula partida ascenderá más al estimular dicho músculo.
La elongación de este músculo se ve alterada por el dolor que ocasiona en el paciente la fibrosis creada en la zona.
Los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso que bordean la cara interna de la tibia son ligamentos activos en el momento del contacto del talón con el suelo durante la marcha. En la reeducación tradicional es corriente limitarse a los ejercicios de potenciación del cuádriceps y despreciar los músculos de la “pata de ganso” que tienen acción en el desplazamiento lateral del centro de gravedad en el apoyo monopodal. Siendo el punto fijo el pie en el suelo, estos músculos -situados medialmente- protegen el compartimiento interno de la rodilla.
También se fortalecen los isquiotibiales y poplíteo que impiden la hiperextensión de dicha articulación.
Los demás músculos se ejercitan en la reeducación de la marcha.

Material y Métodos
Se inició con la movilización de los fragmentos rotulianos adheridos por la fibrosis. Se trabajó con masaje transversal profundo de pocos segundos de duración y aplicación inmediata de hielo evitando la inflamación posterior de la zona tratada.
Para el acercamiento de dichos fragmentos se decidió como base del tratamiento el uso de tela adhesiva con la intención de aproximarlos, durante 24 horas del día y por un período de dos meses. Con este vendaje correctivo autoadhesivo se buscó “fijar” la rótula, y a partir de ahí comenzar el fortalecimiento y elongación del cuádriceps derecho.
Se utilizó tela adhesiva de cinco centímetros de ancho, una vez que el paciente se depiló la zona a tratar. Tres tiras como mínimo, de un largo que rodeó más de la mitad de la rodilla. La primera tira se adhirió (mediante la piel) al fragmento proximal de la rótula con el objetivo de acercarlo al distal, elongando así al cuádriceps. La segunda (en el sentido contrario a la anterior) se colocó con la intención de estirar el tendón rotuliano acortado, al llevar el fragmento distal hacia arriba. Finalmente la tercera se situó sobre la primera para corregir definitivamente el vendaje. (Fig. 2 y 3)
Una vez “fijada” la zona se aplicó corrientes rusas sobre el cuádriceps, para estimularlo (aumento el desarrollo muscular) durante 25 minutos en cada una de las tres sesiones semanales. (Fig. 4)
Se comenzó con contracciones isométricas y movimientos activo-asistidos. Se trabajó en el decúbito dorsal, flexión de cadera con rodilla extendida (obviamente la extensión no era total), y sentado al borde de la camilla la extensión de la rodilla hasta donde respondía. Posteriormente, en bipedestación, se realizaron ejercicios con contracciones concéntricas y excéntricas de ambos cuádriceps. También se utilizó bicicleta fija. Por último, favoreciendo la propiocepción y el esquema corporal, se reeducó la marcha en paralelas.

Discusión
Requirió una terapia selectiva no siguiendo los protocolos de tratamientos multidisciplinarios.
Si bien, este caso es de resolución quirúrgica, desde el punto de vista kinésico se creyó conveniente respetar los puntos citados como objetivos.
Se consideró la utilización del vendaje dadas las condiciones físicas del paciente, dado que el mismo no se podría utilizar en pacientes con altos porcentajes de tejido adiposo, donde la rótula quedaría “enterrada” en la rodilla obesa.

Conclusiones
Dos años de evolución de una fractura transversal de rótula no registra antecedentes de fácil hallazgo. Generalmente esta tardanza en la consulta, se da en personas que viven en zonas alejadas de centros urbanos, y de escasos recursos económicos.
El paciente llega en busca de la solución mágica, que cree encontrar en la cirugía, sin conocimiento de realizar la posterior y larga rehabilitación, Por ello mientras se espera lo quirúrgico, la kinesiología es lo más adecuado.
En cuanto al fortalecimiento muscular (si bien la evaluación es subjetiva, el uso de la resistencia de la gravedad proporciona una ayuda para la medición objetiva de la potencia) cabe destacar que en el examen del cuádriceps al inicio del tratamiento se apreció sólo una contracción visible al pedirle que extienda la rodilla, esto es calificado según la tabla LOVETT como Pobre(-), y para la de KENDALLS, que se mide en porcentaje, como 10%. Al cabo de dos meses de tratamiento se consiguió extender la rodilla casi hasta la terminación de la posición final de prueba contra la gravedad, que equivale a Regular(-) o 40%, teniendo en cuenta que 50% es la consecución completa del arco antigravitatorio de movimiento, (Fig. 5, 6)
Con estos progresos se obtuvo mayor estabilidad en la marcha, con disminución del dolor de la rodilla y una preparación óptima para el acto quirúrgico.

Bibliografía
H. O. Kendall. Músculos. Pruebas y Funciones. Editorial JIMS. Barcelona. Primera Edición 1979
F. Plas. E. Viel, Y. Blanc. La Marcha Humana. Editorial Masson, SA. Barcelona. Segunda Edición 1996
A. Grossiord. Les Variations Angulaires Des Grandes Articulations Du Menbre Inférieur Au Cours De La Marche. Ann. Med. Phys. 1958 1,4, 295-299
Krusen. Medicina Física y Rehabilitación. Editorial Panamericana. Cuarta Edición, 1993.
S. Silberman, O. Varaona. Ortopedia y Traumatología. Editorial El Ateneo. Primera Edición, 1995.
Jorge Adrián Rivera
Lic. en Kinesiología y Fisiatría
Publicado en Magazine Kinésico Número 05: Enero-Febrero de 1999

---
Aviso Importante: Magazine Kinésico no se hace responsable por el contenido de los artículos, haciéndose responsable de las mismas sus respectivos autores.

| Volver a la página anterior |

Diseño y Alojamiento | Martin Iglesias .EU