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Detalle del Artículo

Drenaje Linfático Manual del Miembro Inferior
Abordaje experimental del tratamiento físico del edem por drenaje manual

Introducción
La técnica de drenaje linfático manual propuesta por A. LEDUC se basa en las experimentaciones realizadas en clínica veterinaria y humana. Sin embargo es con cierto temor que el kinesiólogo realiza las maniobras a nivel de los sitios ganglionares linfáticos que, hasta hace poco, escapaban a su terapéutica. Los numerosos trabajos clínicos realizados hasta el día de hoy demostraron que el sistema linfático, puede, con éxito, reaccionar a las “manipulaciones” físicas. Resta, sin embargo, como importante cuantificar la influencia de estas maniobras como estrategia fundamental del problema. Es con este objetivo que nosotros hemos puesto en evidencia el efecto de las maniobras de “llamada” y de “reabsorción”.

Experimentación
Técnica de investigación del flujo linfático: la linfografía isotópica indirecta. Elección y características del trazador:
Sabiendo que los linfáticos tienen el rol de colectar y transportar las proteínas plasmáticas - que abandonan los capilares sanguíneos hacia el tejido intersticial- a fin de devolverlas a la circulación sanguínea, es necesario elegir un trazador que posea las propiedades de las proteínas para evidenciar el funcionamiento del sistema linfático.
A fin de evitar la reabsorción del trazador por parte de los capilares sanguíneos y obtener sólo la reabsorción por vía linfática, sustancias coloidales han sido propuestas. Dado que su diámetro generalmente es de 5 a 100 nm, estas sustancias son recogidas exclusivamente por los linfáticos. Es por ello que hemos utilizado el nanocoloide “Human Serum Albumin” marcado con Tc 99m (99m Tc HSA colloïd).
El tamaño de las partículas se distribuye de la siguiente manera:
tamaño superior a 100 nm= menos del 1%.
tamaño entre 80 y 100 nm= menos del 4%.
tamaño entre 10 y 80 nm= más del 95%.
Así repartidas, nosotros podemos afirmar que estas partículas coloidales presentan las mismas propiedades de permeabilidad vascular que las proteínas.
Fig. 1: Llamada sobre el muslo.
Fig. 2: Llamada sobre la pierna.
Fig. 3: Reabsorción sobre el punto de inyección.

Descripción de las maniobras de drenaje linfático manual (LEDUC)
Drenaje de llamada (Fig. 1 y 2)
El drenaje de llamada se efectúa sobre los colectores de evacuación, de arriba hacia abajo con respecto a la región a drenar. Tiene por objetivo vaciar los colectores realizando una “aspiración” a nivel de la región a drenar.
Drenaje de reabsorción (Fig. 3)
El drenaje linfático de reabsorción se ejecuta a nivel de las zonas infiltradas. Esta maniobra hace penetrar los líquidos intersticiales dentro de los linfáticos iniciales. Estos transportan, a continuación, la linfa hacia los colectores. La maniobra de reabsorción se realiza, en el caso de nuestra experimentación, a nivel del punto de inyección.

Población
Habiendo efectuado dos tipos de investigaciones, nosotros describimos dos poblaciones diferentes.
En una primera etapa, dispusimos de ocho sujetos: siete sanos y uno con un linfedema del miembro inferior (ver tabla).
TABLA DE POBLACION
Nom. Sexo Altura Peso Edad Deporte Antecedentes
1 L.D. M 182 72 24 efedrina
2 H. Ph. M 187 84 25
3 L.E. M 176 63 25
4 D.D. M 180 90.5 24 volley-ball esguince tobillo
derecho en 1983
5 G.Y. M 180 80 30 hand-ball tendinitis (antigua) pierna derecha
6 L.O. M 185 77 21 esguince tobillo
derecho en 1984
7 T.M. F 169.5 58 24 danzas esguince recidivante
8 V.D. M 174 69 30 moto-velocidad pura E.M.I.D.
PROMEDIO 179 74 25
Nota: Antecedente: hemos considerado aquellos antecedentes susceptibles de modificar el tránsito linfático.

Caso 1
Toma de efedrina (vasoconstrictor) por una afección rino-faríngea. Tratamiento momentáneo.

Caso 8
E.M.I.D.= edema del miembro inferior derecho con antecedente familiar.
En una segunda etapa, dispusimos de cuatro sujetos sanos. Todos habían sido voluntarios de la primera investigación descripta precedentemente.
Esta población presenta un peso promedio de 73 Kg., una altura promedio de 181 cm y una edad promedio de 25 años.

Dispositivo Experimental
Preparación del sujeto
El sujeto estaba acostado en decúbito dorsal, las piernas bajo el objetivo de una cámara gama (centellograma). Una inyección de 1 a 2,5 mCi de Tc 99 m HSA coloidal se practicó con una aguja fina en el tejido sub-cutáneo del primer espacio interdigital del pie. (Fig. 4).
Fig. 4: Inyección del coloide marcado.

Inyección del coloide marcado
El volumen inyectado jamás ha excedido los 0,5 ml. Los coloides marcados con Tc 99m, mientras sean inyectados por vía subcutánea, son exclusivamente drenados por los linfáticos (HIDDEN, G., citado por PASQUIER). Además, para asegurar que la inyección no se efectuó en el compartimiento sanguíneo, se observó el hígado: si no presentaba actividad centellográfica significa que el coloide marcado fue exclusivamente drenado por los linfáticos.
La exploración dura una hora y se inicia luego de la inyección.
Durante este tiempo, el sujeto no puede moverse a fin de evitar que la circulación linfática sea estimulada por la contracción muscular.
Como nuestra experimentación tenía por objetivo observar los efectos del drenaje linfático manual sobre el flujo linfático, eliminamos lo más posible los parámetros capaces de influir sobre la circulación linfática.
La inyección realizada en el primer espacio interdigital representa un aporte excedente local de “proteínas”. Nosotros consideramos este aporte como un edema local”.

Desarrollo de la experiencia
- 1 era. clase de investigación (dinámica) - Las maniobras kinésicas utilizadas durante la experiencia fueron descriptas anteriormente. Estas maniobras duran 60 min. y están repartidas de la siguiente manera: 12 min. de reposo/ 6 min. de llamada sobre la pantorrilla izquierda/ 6 min. de llamada sobre la pantorrilla derecha/ 6 min. de llamada sobre el muslo izquierdo/ 6 min. de llamada sobre el muslo derecho/ 6 min. de reabsorción izquierda/ 6 min. de reabsorción derecha/ 6 min. de reposo/ 10 flexiones dorsales del pie + reposo (en total 3 min.)/ 10 flexiones plantares del pie +reposo (en total 3 min.).
Como fue descripto anteriormente, la cámara se encuentra por encima de las piernas del sujeto. Fueron elegidas 4 regiones de interés, 2 por pierna:
- superior derecha (proximal)
- superior izquierda (proximal)
- inferior derecha (distal)
- inferior izquierda (distal)
Estas regiones de interés corresponden a los tobillos (regiones distales) y debajo de las rodillas, es decir, para este último caso, donde se localizaron las maniobras de llamada.
Cada cinco segundos, durante 60 min., un recuento de los “picos” (radiaciones emitidas por los elementos radioactivos) fue efectuado en cada región de interés.
El análisis gráfico permite evaluar cualitativamente la influencia del drenaje linfático manual sobre el flujo linfático. Estos datos también permiten cuantificar separadamente la eficacia de cada manipulación kinésica a nivel de las diferentes regiones de interés.
Para poder realizarlo, nosotros calculamos el promedio de los conteos efectuados en el último minuto de cada maniobra considerando separadamente las diferentes regiones de interés. Esta interpretación del conteo representa la influencia de la maniobra al final de la ejecución. Igualmente, nosotros juzgamos necesario calcular la media global del conteo de la duración total de la maniobra a fin de obtener una visión general de su efecto.
- 2da. clase de investigación (estática) - El objetivo de las siguientes exploraciones es cuantificar la eficacia de cada maniobra sobre la evacuación de los elementos radioactivos a nivel del punto de inyección, lugar donde efectuamos un recuento antes y después de cada maniobra. Habiendo resultado poco evidente a nivel del punto de inyección la influencia de otras maniobras fuera de la reabsorción, nos limitamos, en consecuencia a investigar la maniobra de reabsorción en 4 sujetos.
Posteriormente surgió la necesidad de repetir por tercera vez la inyección del nanocoloide marcado. Esta última etapa tiene por objetivo testear la evacuación del nanocoloide en el punto de inyección después de 60 min. de reposo.

Resultados
a) Investigaciones dinámicas
- Se observa, durante la maniobra de llamada efectuada bajo la rodilla, un aumento significativo de la radioactividad a nivel del tobillo. Todo ocurre como si la linfa del pie fuera “aspirada” durante la maniobra de llamada.
- A nivel proximal (es decir, debajo de la rodilla, en el lugar de ejecución de la maniobra), se observa una disminución de la radioactividad... que corresponde a la “caza” producida por la misma maniobra de llamada. Esta última realiza, pues, un llamado distal y una caza proximal.
- No se observa ninguna modificación de la radioactividad mientras se efectúa la maniobra de llamada por encima de la rodilla.
- La maniobra de reabsorción aumenta de manera explosiva el valor de la radioactividad medida a nivel de las dos zonas de control (encima del tobillo y debajo de la rodilla).
b) Investigaciones estáticas
- La llamada tiene poco efecto sobre la toma de proteínas por el sistema linfático.
- La reabsorción acelera la penetración de proteínas en los linfáticos de manera muy significativa.

Conclusiones
La maniobra de llamada ejerce un real efecto de “aspiración linfática”. Su efecto se amortigua a medida que nos alejamos del sitio donde se realizó el control.
Nosotros podemos decir casi con certeza que la maniobra de reabsorción hace penetrar el coloide marcado en los linfáticos. La maniobra ejerce una presión (suave) sobre el “edema” provocado por la inyección del coloide, empujando el infiltrado dentro de los vasos linfáticos. La maniobra de reabsorción ha demostrado su eficacia tanto a nivel de las piernas (tercio distal y tercio proximal) como en el punto de inyección.

Repercursión práctica de estas experimentaciones
La maniobra de llamada estimula la función linfática bajo la condición que no sea ejecutada muy distal al edema. La maniobra de reabsorción acelera considerablemente la toma de proteínas.
Prof. Albert Leduc - Lic. Oliver Leduc
Traducción: Lic. Gisela Warszawski
Directora E.D.L. - Método Leduc Argentina
Publicado en Magazine Kinésico Número 05: Enero-Febrero de 1999

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