Síntesis:
La piel con el tiempo va perdiendo su elasticidad y paralelamente, los cambios bruscos de peso, el factor genético, hormonal, (embarazo o pubertad), trastornos circulatorios, nerviosos, digestivos, provocan en la piel cambios en la superficie y la profundidad, por lo tanto mejorar la estructura de la piel es una necesidad permanente y un desafío diario. La pérdida de turgencia en la piel, que suele darse en las personas que no hacen ejercicio una vez que han alcanzado su desarrollo completo, hoy en día puede mejorarse y mantenerse firme con tratamientos de la superficie cutánea con AHAs (alfahidroxiácidos). El efecto exfoliante de estas sustancias puede utilizarse con fines terapéutico y dermatocosméticos. Los peelings corporales con ácido glicólico( el más activo de los AHAs por su menor tamaño molecular brindando esta mejor penetración en la piel), corrigen la estructura de la piel, tanto en su aspecto histológico como el aspecto macroscópico, con una importante mejoría en la elasticidad, brillo, hidratación, sostén y textura cutánea. Por su efecto exfoliante se logra en la superficie suavidad, lisura de la piel y su acción estimulante a nivel dérmico profundo, un aumento del colágeno, elastina y glicosaminoglicanos, con la consiguiente reducción de la hiperqueratización, estrías y flaccidez. La profundidad de este peeling, se relaciona con el pH, con la concentración y el tiempo de exposición. Se realizan en forma intermitente en el consultorio (peeling) en diferentes concentraciones (20/35%), se aplican una vez por semana o cada 15 días según necesidad, luego de 24 a 48 hs de transcurrido el peeling, el paciente continúa con la acción exfoliante en bajas dosis con el uso de emulsión corporal con ácido glicólico en su domicilio en una concentración del 10% 1 a 2 veces por día, estas formulaciones están atenuadas y bufferizadas para poder utilizarse y estar en contacto con la piel 6 a 12 hs. sin que produzcan irritación. Esto lo hace activo y distintos a los peelings que se venían realizando hasta el momento. Los resultados se verán a medida que transcurren los días, sin secuelas ni complicaciones si se procede en forma correcta y con productos de calidad comprobada clínicamente. Los peelings se deben realizar en forma suave y permanente, con un mínimo riesgo de complicaciones controlando bajo visión directa el proceso exfoliante.
Mecanismo de acción
Para comentar el mecanismo de acción aclaremos previamente los factores determinantes de la cohesidad de los corneocitos. El ácido actúa, a nivel de un ablandamiento y desnaturalización de las bandas de unión llamadas uniones Gap, y desmosomas, además de su acción regeneradora en la dermis. Debe recordarse que la cohesividad de los corneocitos esta determinada por la presencia de desmosomas, uniones gap y sustancias intercelulares. Las uniones gap proporcionan vías especializadas de comunicación intercelular a través de intercambio metabólico y la difusión de iones. La aplicación tópica de ácido glicólico disminuye el espesor de la capa córnea reduciendo la cohesividad de los corneocitos profundos. Ambos efectos determinarán una diminución de la cohesión epidérmica, una epidermolisis completa con separación de la epidermis. El mecanismo de acción sobre las uniones iónicas a través de la interferencia enzimática con las reacciones de las sulfatotransferasas, fosfotranferasas y cinasas que intervienen en la formación de los componentes son carga eléctrica del espacio intercelular estimulando la producción de citoquinas, interleuquinas, que son sustancias mediadoras de los procesos de reparación y regeneración de la piel. Es fundamental poseer experiencia en el tratamiento y usar ácido glicólico de máxima pureza, en forma gel fluido en (20 y 35%) pues con el mismo método pueden variar los resultados, y ser muy diferentes. Se necesita de una amplia colaboración del paciente, y un claro entendimiento de que es lo que va acontecer, además de instruirlo perfectamente. Una correcta evaluación previa evita inconvenientes y se podrá predecir el tipo de concentración a utilizar, la forma de tratamiento ambulatorio, para que el tratamiento sea completo, activo y eficaz. Las indicaciones incluyen las ictiosis, la xerodermia (piel seca), acortar el tiempo de enrojecimiento y reducir las cicatrices post-quirúrgicas, el acné de espalda activo, pseudofoliculosis (pelo encarnado), callosidades, y para revertir el daño solar o fotoenvejecimiento precoz de la piel sobre todo en zonas expuestas como los brazos, los hombros, el cuello, combatir la flaccidez y estrías, etc. La técnica consiste en aplicar sobre la piel el AG durante varios minutos (6-30), tras los cuales se neutraliza el ácido con agua abundante, repitiéndose el procedimiento a intervalos de 7-14 días, hasta un total de 8-10 peelings. Estas aplicaciones, que debe efectuar exclusivamente el profesional entrenado, se integran dentro de un programa de tratamiento en el hogar con productos de base Acido Glicólico en bajas concentraciones y especialmente formulados para usar por el paciente en su hogar, que no sean irritantes y que se los aplique con determinadas instrucciones ya que pueden producir reacciones secundarias si no se las usa correctamente (tanto en la saturación como en el uso insuficiente) y se debe dejar en contacto con la piel 12 hs. o más para que actúe. El paciente usará, 1-2 veces al día en su domicilio según tolerancia o indicación profesional. La concentración más adecuada para las formulaciones con ácido glicólico para uso corporal son del 10% para uso diario. Entre las formulaciones que se ofrecen para diversos tratamientos con ácido glicólico tanto en preparaciones magistrales como las ya formuladas por distintos laboratorios, encontramos que no hay una estandarización y de esa manera, se obtienen eficacias totalmente diferentes, porque existen numerosas formas de preparación, bufferización y combinaciones que activan y potencian la preparación o en su defecto al ser un ácido débil lo inactivan, dejando de actuar por estar atenuado, como respuesta a ello, los resultados serán totalmente distintos y variables. Para su correcto uso lo ideal es, preparar la piel, normatizar el procedimiento de exfoliación corporal con ácido glicólico, y usar correctamente la formulación para uso domiciliario según tolerancia, cuadro clínico a tratar e indicación profesional, a fin de reducir al mínimo el rango de disconfort, efectos no deseados, y lograr buena aceptación del tratamiento y que este sea exitoso. Por lo tanto si bien los AHAs son compuestos que se pueden utilizar sin prescripción médica creemos que si la indicación se realiza con producto aprobados y seguros en su formulación, calidad y los peelings los realiza un profesional entrenado, los resultados serán muy beneficiosos y en un tiempo más corto.
Tratamiento pre-peeling
Utilizando el producto con la concentración más adecuada para las formulaciones con ácido glicólico para uso corporal son del 10% para uso diario para acostumbrar la piel al pH ácido ya que el normal de la misma es de 4.5 a 5.2, además del efecto peeling por la disminución de la cohesión corneocítica que tiene el ácido glicólico en baja concentración, utilizándolo 1 ó 2 veces por día durante por lo menos 1 semana. En cuanto a la mejoría que el paciente espera, hay que aclararle que no todos evolucionan rápidamente, es un tratamiento que lleva tiempo y este puede ser variable, que es un método efectivo donde el paciente debe colaborar y cumplir con las indicaciones del profesional. El uso correcto y continuado del ácido glicólico en forma domiciliaria y es muy importante tener en contacto o disminuir la frecuencia de uso diario como la de realización del peeling de acuerdo a la evolución. Se deberá considerar la edad del o la paciente, el área del cuerpo, el tipo de piel, la tolerancia a las preparaciones con ácido glicólico en baja concentración, la historia clínica que indique si pude haber algún tipo de intolerancia (tratamiento reciente con retinoides) concentración de los productos utilizados, casos a tratar, etc. Todos estos factores influirán en la elección de la concentración para realizar el primer peeling pero como regla general conviene siempre comenzar con concentraciones de un 20% para evitar inconvenientes. Como regla general para el primer peeling, además de evaluar los factores que mencionamos anteriormente, se debe comenzar con concentraciones bajas y tiempos cortos, aunque haya que repetir el número de peeling, e ir aumentando el tiempo de exposición para luego sí cambiar de concentración cuando se logra mayor experiencia en el uso del ácido glicólico tanto por parte del profesional como del paciente. Se confeccionará una ficha personal donde se anotará la fecha, la concentración, el tiempo tolerado, y las observaciones que se constatan para tenerlas en cuenta en los próximos peelings. Se deberá anotar además la frecuencia de uso. Como el ácido glicólico elimina las células superficiales del estrato córneo, hace la piel más receptiva a los hidratantes u a otras formulaciones corrientes. El agregado de ácido glicólico puede reducir mucho el tiempo de tratamiento de numerosas afecciones dermatológicas.
Peeling
La colocación del ácido sobre la piel se puede realizar con una pinceleta ancha o directamente colocando el gel fluído con ácido glicólico libre al 20 o 35% y esparcirlo con un guante de látex por todo el sector corporal que se desee tratar. Se deberá respetar la zona inguinal debido a que la piel es esa zona es más sensible y tolera menos tiempo de exposición al ácido libre, no siendo así con las formulaciones para uso diario que deben estar balanceadas y bufferizadas, para actuar sin producir irritación si se usan correctamente, sin saturar o frotar sobre la piel. Una vez colocado el ácido glicólico sobre la piel se observará un ligero picazón o ardor que aparece a los 3 a 5 minutos de colocado y que lo neutralizaremos según tolerancia. Cuando aparezca el eritema es signo que debemos detener el procedimiento exfoliante, ya que dejado más tiempo se lograrán mayor enrojecimiento e irritación como reacción secundaria. La neutralización se realiza lavando con abundante agua corriente Hasta eliminar el ácido en contacto con la piel, a continuación se utilizará una crema humectante con vit. C y E con factor de protección solar como emoliente y protector. En las próximas aplicaciones la piel tolerará mayor tiempo de exposición. Se puede calcular el peeling controlando bajo visión directa el tiempo de acción sobre la piel. Luego del peeling la recuperación es inmediata, se puede realizar todo tipo de piel en forma repetida teniendo mínimos riesgos. A partir del primer día hay una sensación de piel más lisa, suave y brillante sin ningún tipo de molestia, la paciente puede continuar manteniendo su ritmo de vida normal, deberá solamente evitar prolongadas exposiciones al sol. A partir de la tercera o cuarta sesión se podrá observar cierta tirantez y firmeza. La descamación es poco evidente, una mejoría en el colorido y brillantez de la piel, mientras que la paciente al lavarse observará por las noches como se desprende la epidermis superficial. Esto continúa por unos días más hasta finalizar el proceso. No realizar peeling en superficie quirúrgica reciente, eritema solar intenso por insuficiente protección, excoriaciones de la piel, tratamientos recientes como depilaciones, dermoabrasiones, electrodepilaciones. Estos últimos potencialmente pueden incrementar la reacción de la piel al ácido glicólico, por lo tanto, no son contraindicaciones sino que conviene esperar o que se normalice la piel para poder realizar el peeling o utilizar el ácido glicólico en baja concentración. El tratamiento es muy útil para eliminar la xerodermia (piel seca) y la ictiosis (descamación intensa de la piel, que da un aspecto la piel desprendida como si fuera un polvillo tipo caspa), como así también tiene excelente indicación el la piel lax con estrías alisándolas en la superficie y fortaleciéndola en la profundidad. El tratamiento es efectivo y muy útil para mejorar la textura, la hidratación, suaviza las cicatrices del acné, mejora el melasma y las pigmentaciones por exposición solar, reduce la pigmentación superficial, la medida de los poros, fortalece y hace más resistente y firme a la piel frente a la laxitud entre otras lográndose un aspecto realmente de renovación de la piel. Es importante entender que no obtendremos un resultado mejor por aumentar la concentración o forzar la piel a que resista más al ácido glicólico, lo único que conseguiríamos sería una mayor grado de injuria y de incomodidades que alarman al paciente y estaríamos usando sistemáticamente el ácido en forma excesiva, en lugar de usarlo en una concentración tolerable y obtener un beneficio real en un breve plazo. De acuerdo al grado de injuria que produce el ácido al hacer el peeling, dependerá el tiempo de duración del contacto con el ácido sobre la piel y la frecuencia de los mismos. La profundidad del peeling se puede ir incrementando si se deja más tiempo el ácido en contacto con la piel, y la evolución va a ser desde un enrojecimiento tenue hasta uno intenso. Cuando se observa enrojecimiento tenue, significa la finalización del peeling y no antes. Se completa con una neutralización con un lavado con abundante agua en toda la región tratada completando luego con una ducha en el hogar. El tratamiento mantenido con ácido glicólico reduce el espesor de la capa córnea. La aplicación de concentraciones elevadas y en forma libre de ácido glicólico, tienen un efecto más profundo y menos específico que dependen de la concentración, el vehículo, el tiempo de exposición y otros factores.
El efecto de la aplicación tópica de ácido glicólico en alta concentración actúa sobre los trastornos de la cornificación desprendiendo el estrato córneo.
Cuidados post-peeling
Puede demorar de 1 a 2 días normalizar la piel. Colocar solo cremas descongestivas en casos que así lo requiera, además agregar 2 ó 3 veces por día el uso de crema humectante con vit C y E. Luego de normalizada la piel (24-48 hs.) volver a utilizar la emulsión al 10% con ácido glicólico en la forma y concentración sugerida por el profesional. Aumentar el número de lavados de la piel, y tomar baños de vapor, para acelerar el recambio celular.
Evitar la exposición solar prolongada y en época estival utilizar luego del peeling pantalla solar FPS 8, comenzando al día siguiente de realizado el peeling y tomar sol en horarios permitidos para evitar la irritación por el eritema solar y la transpiración que son inconvenientes además de prevenir el fotoenvejecimiento cutáneo.
No realizar durante 24 hs. ejercicios físicos, ni sudar el día del peeling. No frotar ni querer pelar la piel que se desprende evitar el rascado o cualquier otro procedimiento que no sea la descamación normal 48/72 hs.
No asociar con ninguna otra preparación que no sea la indicada por el profesional.
El paciente no deberá tocar las zonas que puedan estar congestivas, ni deberá forzar la eliminación natural de la piel raspándola o pellizcándose. No utilizar abrasivos ni máscaras que puedan irritar la piel. Es conveniente chequear al paciente sobre todo, si no está acostumbrando al tratamiento al día siguiente para un mejor seguimiento ya que las mayores molestias suceden en este lapso y en los primeros peelings.
Recordar que muchos inconvenientes pueden surgir por conceptos erróneos del paciente, o por que el mismo no está correctamente informado.
Se deben hacer reajustes en la forma que se recomiendan y se usan los productos para el uso diario glicólico para el cuerpo, ya que los resultados se verán con el transcurrir de los días.
En cuanto al uso incorrecto podemos decir lo siguiente:
Lo más importante de una fórmula para usar diariamente a nivel corporal con ácido glicólico en la seguridad en su uso. Si el producto que se aplica no es seguro, puede correrse el riesgo que la piel del paciente sea alterada o dañada. Tener en cuenta que con el ácido glicólico, para uso diario corporal en una concentración del 10% es buena un 20% no necesariamente va a ser mejor. Es sumamente importante entender este concepto, porque lo que sucede es que si se usa demasiado, pueden llegar a haber reacciones secundarias como resecamiento, eritema, prurito o irritación. Las reacciones secundarias que llegan a ocurrir con el ácido glicólico entonces, son el resultado sistemático de su uso excesivo.
Estudios recientes revelan que el ácido glicólico no provoca fotosensibilidad, si se utiliza correctamente. En el verano, los peelings serán más breves, sin llegar al eritema (5 a 10 minutos) y los productos en baja concentración para uso domiciliario se utilizarán sólo de noche y en el día cremas humectantes con antioxidantes más pantalla solar FPS 8.
Se ha descubierto además, que el ácido glicólico mejora la resistencia de la piel al sol. Se piensa que es por una reestructuración biológica de la piel (engrosamiento dérmico y mejor hidratación) que le darían mayor resistencia a factores externos.
Conclusiones
Mínimo riesgo de complicaciones y se puede realizar en todo tipo de piel. Se puede calcular la profundidad del peeling controlando bajo visión directa y observando el tiempo de acción sobre la piel, la aparición de eritema solo comprimiendo con un dedo la piel, y al soltarla aparecerá la zona comprimida blanqueada y con un halo eritematoso en contraste.
La acción se verá con el transcurso del tiempo. En algunas oportunidades la piel que se exfolia puede presentar un eritema, pero de fácil recuperación con cremas o lociones descongestivas libres de alcohol.
El ácido glicólico constituye un elemento muy valioso para corregir los trastornos derivados de la hiperqueratinización y el fotoenvejecimiento cutáneo. |
