El presente trabajo describe la experiencia realizada en el servicio de Kinesiología, del hospital Bernardino Rivadavia, en una paciente portadora de una enfermedad mixta de tejido conectivo con vasculitis inespecífica, en donde la aplicación de campos magnéticos permitió por un lado ejecutar un plan de rehabilitación sobre elementos funcionales más aptos, y por el otro la expectativa cierta de considerar dentro del arsenal terapéutico disponible, a los campos magnéticos para una enfermedad de difícil resolución.
Para su mejor comprensión se ha dividido al presente trabajo en dos partes:
Parte I. Utilización de Campos Magnéticos en una Enfermedad Mixta de Tejido Conectivo con Vasculitis Inespecífica
Características del Paciente
Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, portadora de una colagenopatía, de dos años de evolución, con manifestaciones clínicas de gangrena seca y húmeda. Las mismas se hacen evidentes en miembros inferiores y superiores, en sus partes distales.
La paciente se encuentra internada en la sala de Clínica Médica de mujeres, del hospital Rivadavia, donde por interconsulta de este servicio con Ortopedia y Traumatología, se dispone y efectúa la amputación. de ambos miembros inferiores a la altura de 1/3 medio de piernas, con un intervalo de 15 días entre una intervención y otra.
Por interconsulta de un especialista en manos, se decide tomar la misma conducta quirúrgica y amputar ambas manos.
Hipótesis de Trabajo
A partir de la conducta quirúrgica propuesta, y pensando en el futuro de la paciente y en la imposibilidad de poder realizar una rehabilitación funcionalmente apta, se elabora una hipótesis de tratamiento que circunscriba los efectos de la lesión en manos y evitar de esta manera la amputación de las mismas.
Teniendo en cuenta los efectos de la aplicación de campos magnéticos, se pueden resumir en:
1) Restablecimiento del potencial de transmembrana, repolarizando las células lesionadas en este caso en particular por causa biológica.
2) Incremento de la disponibilidad de oxígeno tisular.
3) Inhibición de los radicales libres, mediadores del proceso inflamatorio.
4) Vasodilatación local por medios no térmicos.
Se propone la utilización de los mismos teniendo como objetivo:
a) Limitar el proceso de inflamación.
b) Circunscribir el campo lesionado.
c) Regenerar el tejido.
d) Conservar las manos y su posible funcionalidad para potencializar su proceso integral.
Descripción del Campo sometido a tratamiento
Las manos presentaban gangrenas húmedas y secas, algunas sobre necrosis y otras sobre flogosis, secreciones fétidas, los dedos segundo, tercero y cuarto se encontraban momificados en mano derecha e izquierda.
Las lesiones eran purulentas y algunas secas. En ambas manos las lesiones se extendían hasta las articulaciones meta carpofalángicas. La movilidad de las articulaciones interfalángicas proximal y distal eran nulas. El arco de movimiento era doloroso a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y radiocubital inferior.
Tratamiento con campos magnéticos
La terapéutica con campos magnéticos se integra al tratamiento farmacológico de base, efectuado por clínica médica y al proceso integral de rehabilitación.
Técnica de aplicación
Se utilizan emisores de campo envolvente en ambas manos.
Tiempo de aplicación
30 minutos.
Dosis y forma de aplicación
Se utiliza la modalidad pulsante con una intensidad constante de doscientos Gauss.
Frecuencia de aplicación
Durante ocho meses, cinco sesiones semanales. A partir del séptimo mes de aplicación tres veces por semana.
Resultados
Por evolución clínica en general se puede observar:
a) Limitación del proceso inflamatorio.
b) Circunscripción del área lesionada.
c) Aparición de tejido cicatrizal de reparación.
Desde el punto de vista funcional, los logros son:
a) Mano derecha:
* Arco de movimiento no doloroso y normal en articulación radio cubital inferior.
* Dedo pulgar: movilidad normal, con leve disminución en la oposición.
* Demás dedos en la articulación metacarpofalángica: movilidad dentro de los limites normales. Articulaciones interfalángicas proximales movilidad disminuida. Articulaciones interfalángicas distales no evidencian mejoría.
* Desde el punto de vista funcional la mano recuperó la prehensión.
b) Mano izquierda:
* A nivel de la articulación radiocubital inferior obtuvimos el mismo resultado que en mano derecha.
* Dedo pulgar: recuperación progresiva de la movilidad.
* Demás dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas movilidad normal. Articulaciones interfalángicas proximales, movilidad disminuída. Articulaciones interfalángicas distales, movilidad desaparecida. En los dos niveles a la fecha persiste tejido lesional.
Conclusiones
El tratamiento con campos magnéticos se constituyó en un elemento sinérgico del abordaje físico y químico de la patología tratada.
La aplicación de los campos magnéticos permitieron la conservación de ambas manos, posibilitando un proceso de rehabilitación general con mayores probabilidades de éxito que de fracaso.
Por los resultados favorables obtenidos, se propone la consideración de la prescripción de campos magnéticos en las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad, ante la posibilidad cierta de maximizar los logros terapéuticos.
Parte II. Rehabilitación post-amputación de miembros inferiores por debajo de rodilla
Características del paciente
Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, internada en la sala de clínica médica de mujeres, del hospital B. Rivadavia, con indicación de amputación de ambas piernas por debajo de rodilla. La misma es portadora de una colagenopatía, de dos años de evolución, con manifestaciones clínicas de gangrena seca y húmeda en miembros superiores e inferiores, haciéndose más evidente en partes distales.
Desde el punto de vista kinésico la paciente presenta: dolor articular en las regiones comprometidas (manos y pies), y un deterioro muy marcado de la función articular.
Este cuadro imposibilita por un lado la descarga del peso corporal y la deambulación, y por otro un abordaje eficaz por medio de terapias activas para evitar la pérdida de la función.
Esquema de abordaje
1) Tratamiento conservador en sala.
2) Abordaje kinésico post-amputación de miembros inferiores.
3) Abordaje kinésico en gimnasio.
4) Etapa pre-protésica. Programa: trabajo en paralelas.
5) Etapa protésica. Programa de trabajo en paralelas.
Tratamiento conservador en sala
A la semana de internación de la paciente se comienza con:
a) Terapia de movilidad pasiva y activa asistida en las articulaciones suprayacentes de las áreas lesionadas (rodillas, caderas, codos, hombros).
b) Contracciones isométricas en especial en miembros inferiores para mantener el trofismo muscular.
Evolución del cuadro - Tratamiento quirúrgico
A la sexta semana de internación se efectúa la amputación del 1/3 inferior de la pierna izquierda y a la octava semana se efectúa el mismo procedimiento quirúrgico en la pierna derecha. Existiendo la posibilidad, según consta en la historia clínica de la paciente de seguir el mismo procedimiento quirúrgico en ambas manos.
El cuadro de presentación descripto presenta un paciente de alta complejidad para efectuar un proceso de rehabilitación dentro de las características que presenta un hospital de agudos.
Desde el punto de vista funcional se considera:
a) Un paciente que sufre desestructuración progresiva de su esquema corporal, de su relación con el espacio y el mundo de los objetos.
b) Desorganización de los gestos motores básicos.
c) Un plan de amputación con gran incidencia en el proceso de rehabilitación, haciéndolo prácticamente imposible.
d) Falta de material adecuado para un proceso de rehabilitación tan largo y complejo.
e) Estructura organizativa hospitalaria no acorde para implementar una rehabilitación psicofisica-social.
Abordaje kinésico post-amputación de miembros inferiores
Se aplica el programa de rehabilitación a la semana de la última amputación, octava semana de internación.
Terapias activas
a) Utilización de técnicas de facilitación neuromuscular pro pioceptivas, para el reentrenamiento de la coordinación.
b) Ejercicios de fuerza y fuerza resistencia con contracciones isométricas y auxótonas contra resistencia progresiva.
c) El mismo programa se adopta para el abordaje de miembros superiores en combinación con movimientos de tronco.
d) Estimulación exteroceptiva sobre muñones.
e) Ejercitación en distintas posiciones y estructura de movimiento: rolidos, cuadrupedia baja, posición sedente.
f) Estimulación del equilibrio estático y propioceptivo en distintas posiciones.
Abordaje kinésico en gimnasio
El ingreso de la paciente al gimnasio se produce a los dos meses y medio de su internación:
a) Se continúa con el mismo plan de ejecutado en sala, con aumento en las dificultades en la ejecución del movimiento, y un aumento de las cargas de entrenamiento. En relación a la fuerza muscular se aumenta la resistencia y se utilizan distintos elementos: mancuernas, pesas, poleas; en lo que se refiere a la coordinación se incrementa el número de repeticiones de ejercicios y su dificultad. Reprogramación de nuevas estructuras de movimiento.
b) Se prescribe la utilización de vendajes compresivos sobre muñones para su modelación.
c) Se comienza en esta etapa la aplicación de campos magnéticos en las manos para limpiar los procesos inflamatorios y deterioro progresivo de los tejidos (ver parte I).
d) Se programa la construcción de pilones de marcha para comenzar la rehabilitación de la ambulación y preparación de los muñones para la prótesis definitiva.
Etapa pre-protésica. Programa: trabajo en paralelas
Se comienza con este programa a los cuatro meses de internación. La paciente es equipada con pilones de marcha.
a) Incorporación a la posición de bipedestación.
b) Ejercitación de:
Descarga de peso.
Toma de peso.
Trabajo propioceptivo y de equilibrio estático en distintas combinaciones.
Control de pelvis.
c) Progresión de marcha en paralelas.
d) Variantes de marcha, distintas evoluciones.
e) Trabajo de coordinación.
Etapa protésica. Programa de trabajo en paralelas
La paciente se encuentra equipada con prótesis de miembros inferiores, a los cinco meses y medio de su internación.
a) Proceso de adaptación a la prótesis.
b) Ejecución del mismo plan de trabajo que se realizó en la etapa pre-protésica.
c) Cura de terreno, en distintas superficies de marcha.
Resultados obtenidos
Con el tratamiento con campos magnéticos, se conservaron ambas manos y se limitaron los procesos patológicos de las mismas.
Paciente equipada y adaptada a prótesis de miembros inferiores.
Recuperación de una marcha semidependiente en vías de lograr independencia para su autonomía.
Un manejo eficiente desde lo corporal a partir de nuevas estructuras de movimiento.
Conclusiones
Creemos que a partir de este trabajo interdisciplinario aplicando distintas metodologías, se logró que un paciente de estas características tenga posibilidades ciertas de reinserción social.
Bibliografía
Magnetotherapy in obliterating vascular diseases of the lower extrimites. Kirillov IVB, Shavaib-pó, Lastushkinau, Baranov-VM. Voprkurortol-fizioter lechfiz Kult, 1992.
The scientific value and aplications of magnetotherapy. Auquier-I, BullAcad-natl-med, 1991.
Pulsed magnetotherapy in Czecholovakia-a review. National Institute of health, Praha, Republic, 1994.
Possible therapuetic applications of pulsed magnetic fields. Navratil-L, Hlavaty V., Land disgerova pole. Cas-lek-cesk, 1993.
Magnetotherapy: New Technology. Levy Hd. Neurol-Res, 1993.
Medicina física y rehabilitación. Krusen. Editorial Panamericana. |
