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Detalle del Artículo

Bases de la rehabilitación kinésica en el paciente quemado (un enfoque general)

Objetivos
La rehabilitación del paciente quemado se encuentra englobada dentro de un equipo multi e interdisciplinario, siendo la Kinesiología una especialidad donde las técnicas y los conocimientos de la fisiopatología difieren del resto de la Kinesiología clásica. El kinesiólogo presta un servicio providencial al paciente con quemaduras, desde el día de su ingreso en el hospital y a todo lo largo de su proceso de rehabilitación. Es necesario destacar el papel fundamental dentro del proceso de rehabilitación de la aplicación de técnicas de Salud Mental, tanto en la contención del paciente como de sus familiares. En líneas generales las metas y objetivos consisten en; conservar o aumentar la fuerza, amplitud de movimientos articulares, resistencia y coordinación previos a la quemadura, restablecer el patrón de marcha previos a la quemadura, ayudar al paciente a lograr el mejor nivel funcional posible.
El papel del kinesiólogo en la asistencia al paciente con quemaduras, la fisioterapia debe ser enérgica. Entre las funciones principales del kinesiólogo se incluyen el planeamiento, la coordinación y la monitorización de los programas de terapia posicional, ejercitación, movilización y deambulación ideados para ayudar a cada paciente a conseguir el nivel máximo de rehabilitación.

Desarrollo
Rol del kinesiólogo dentro del quirófano; el propósito es la movilización pasiva bajo anestesia general antes de iniciar la intervención quirúrgica. Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia se puede efectuar una sesión de ejercicios que sirvan al kinesiólogo para evaluar la amplitud articular en condiciones de analgesia, tal evaluación demuestra la verdadera limitación impuesta por una retracción, este tipo de evaluación es de capital importancia en niños por la resistencia que ellos demuestran fuera del estado de anestesia. Se debe tomar en cuenta durante la realización de las movilizaciones las amplitudes articulares ya que el paciente no presenta dolor, pudiendo provocar lesión, esta evaluación se realiza mientras los cirujanos se encuentran esterilizándose, dado que el tiempo disponible es limitado hay que evaluar las articulaciones más afectadas o conflictivas.
Fuera del quirófano, el papel del kinesiólogo puede pautarse según la clasificación del Dr. Benaim, siguiendo los distintos períodos evolutivos y efectuando los tratamientos correspondientes a los mismos.

Clasificación de periodos evolutivos de un paciente quemado.
1. Reacción inmediata (R.I.)
2. Alteraciones tisulares-humorales (A.T.H.)
3. Período inmediato (P.I.)
4. Período de recuperación (P. R. )
5. Período secuelar (P.S.)
6. Asistencia kinésica respiratoria (A.K.R.)
7. Actividades de la vide diaria (A.V.D.) (Ver tabla)
Tabla. Variaciones cualitativas y cuantitativas del tratamiento kinésico en los distintos períodos evolutivos del paciente quemado.
Clasificación RI ATH PI PR PS
Normal Dilatado
Evaluación Inicial X XXX
Periódica X XXX XX X
al Alta XXX
Control Postural X XXX XXX X
AKR Sistemática X XX XXX X
Especialidad XXXX XX XX
Movilización X XXX XXXX XX
Reeducación Analítica XX XXX XXXX
Funcional X XX XXXX
Vascular XXX XXXX XX
Deambulación X XXX
Gimno-Ejer. Sistemática X XX XXXX XXX
Poleoterapia XX XXXX XXXX
Ejer.-Progr. XXX XXXX XXXX XX
Hidroterapia Balneoterapia XXX XXXX
Fomentación XXX XXX XX
Hidrokinesia X XXXX XX
Fisioterapia UV XXX XXXX
US XXX XX
IONTO XXX XX
Otros XX XXX
AVD XX XXXX XXXX
Readapt. Laboral X XXX XXXX
Período de reacción inmediata (R.I.)
En este período el kinesiólogo realiza, si las condiciones del paciente lo permiten una evaluación inicial osteoarticular pasiva, para establecer si es portador de incapacidades previas a la quemadura, se debe determinar el estado de función respiratoria condicionada la misma por su etiología como sucede en el caso de las quemaduras por inhalación y agravada en aquellos con patología preexistente.

Período de alteraciones tisulares-humorales (A.T.H.)
En este período se van a determinar los decúbitos obligados y las posiciones segmentarias, evaludas cuantitativamente y cualitativamente en sala o quirófano bajo anestesia. Las posiciones segmentarias serán apoyadas con la utilización de cuñas, férulas, etc., asociadas o no a la suspensión. El control postural adquiere a lo largo de la evolución del paciente una jerarquía predominante ya que dichas posiciones llegan a determinar mayor o menor grado de invalidez, evitando complicaciones que llevarían a la resolución por medio técnicas quirúrgicas reparadoras.
Cabe destacar que la AKR en este período presenta dos enfoques: uno preventivo, habitual en pacientes con decúbitos prolongados obligados, el segundo es terapéutico, dirigido a los pacientes con lesiones en las vías aéreas superiores o lesiones torácicas.
En ambos casos lo fundamental del tratamiento será evitar la obstrucción de las vías aéreas comprometidas y lograr un mejor aporte de oxígeno.
En los pacientes intubados se debe tomar extremos cuidados en la técnica de aspiración. Esta deberá ser aséptica, breve, con períodos de hiperventilación y no agresiva, para evitar el arrastre de la mucosa ya lesionada con el consiguiente peligro de taponamiento. Respecto de las lesiones de tórax que se le halla efectuado o no escarotomía, la técnica siempre se realizará con asepsia y teniendo en cuenta el uso de apósitos para acolchar los rebordes costales consiguiendo disminuir el dolor al efectuar las maniobras evitando profundizar la lesión. En estos casos es necesaria la presencia de los profesionales, pues mientras uno realiza las maniobras adecuadas, el otro aspira las secreciones. En este período debe comenzarse con movilizaciones funcionales, es decir el desplazamiento corporal comprende varias articulaciones. En relación a las técnicas, es importante el ritmo y la amplitud del desplazamiento limitado por el dolor, evitando contracciones de defensa antialérgicas y las tomas que difieren de las clásicas, ya que tienen que ser a manos llenas y almohadilladas tratando de evitar presiones puntiformes, que se realizarían por ejemplo con toma bidigitales. La movilización asistida en su desplazamiento o activa ya sea por imitación o a comando.
En cuanto a la actividad de las articulaciones no afectadas, debe desarrollarse con la finalidad de mantener la movilidad articular, tono y trofismo muscular.
El paciente desarrolla un plan de ejercicios programados, actualizados de acuerdo a su evolución siguiendo la clasificación en el período intermedio ya sea normal o dilatado, es cuando la graduación cualitativa y cuantitativa de los agentes kinésicos se manifiestan en su máxima expresión.

Período Intermedio (P.I.)
En este período se realizarán las evaluaciones evolutivas que determinan la conducta a seguir. Las indicaciones de postura y el control de las mismas es una constante que acompaña al paciente en dicho estadío con mayor rigurosidad. La presencia del kinesiólogo en el quirófano, le permiten estar informado para poder determinar las posiciones que debe guardar el paciente en cada caso, para lo que utilizamos elementos confeccionados con materiales termomoldeables, enrejados de plástico, poliuretano, etc. Es destacable la importancia de los cambios de decúbito para prevenir la formación de escaras por compresión. La AKR en este período se realiza sistemáticamente y su graduación la determinará el estado del paciente. La movilización toma relevancia a medida que se prolonga el tiempo de internación, su objetivo principal es disminuir complicaciones del aparato locomotor. Esta será funcional en relación a las zonas no afectadas y analítica según las localizaciones articulares. Es necesaria la movilización precoz postoperatoria, luego de la primera curación en quirófano. La precocidad de la movilización variará de acuerdo a la localización del injerto, cuando toma una zona articular será más tardía que si se localiza entre dos articulaciones como por ejemplo muslo. La reeducación es de gran importancia en los pacientes quemados con complicaciones neurológicas, en este caso la técnica será analítica según las localizaciones, funcionales en la reeducación de la postura y de los movimientos asociados.
En cuanto a la deambulación es importante destacar ciertas características especiales: realizamos una serie de etapas previas, preparación del paciente con vendaje elástico compresivo de miembros inferiores, sedestación, adaptación a la posición, bipedestación y reeducación del equilibrio y finalmente la deambulación con apoyo de andadores o en paralelas de ser necesario.
El uso de poleoterapia y de los ejercicios programados complementan y refuerzas las pautas terapéuticas del tratamiento.
En este período la hidroterapia, ya sea como balneoterapia (maniluvio y pediluvio) y la hidrokinesia (ejercitación bajo agua supervisada por el kinesiólogo, mediante técnicas a comando o por irritación) facilitan la movilidad al disminuir el dolor y por consiguiente la contractura antiálgica. En aquellos pacientes que por pérdida parcial de injertos quedan pequeñas zonas cruentas infectadas o no, que no justifican realizar nuevas anestesias, usamos la aplicaciones rayos U.V. por su acción bactericida, bacteriostática e hiperhemiante que favorecen la epitelización.

Período de recuperación (P.R.)
Este puede ser más o menos prolongado dependiendo de la eficacia de nuestro tratamiento dentro del período anterior. El enfoque doctrinario en este período de la evolución del paciente es evitar o disminuir las secuelas funcionales y/o estéticas, mediante la intensificación de la reeducación y la gimnoejercitación.

Período secuelar (P.S.)
También evaluamos analíticamente las pequeñas incapacidades tales coma mano, cuello, axila, pie, etc. Desarrollando sobre ellas todos los agentes kinésicos necesarios. Se realizan técnicas de presiones progresivas con distintos elementos (vendajes, máscaras, guantes, mallas, etc.) como tratamiento preventivo de las cicatrices hipertróficas, durante el período de actividad.

Período de actividades de la vida diaria (A.V.D.)
En cuanto a la planificación de las AVD y su extensión a la readaptación laboral es desarrollado en conjunto con Psicólogos, TO., maestras de taller, etc.

Conclusiones
De lo expuesto se deduce la importancia del trabajo kinésico en la rehabilitación del paciente quemado, siendo de suma importancia alentar al paciente para que pueda valerse por sí mismo y efectuar una transición sin problemas al ambiente familiar y laboral. Mientras que algunos pacientes se reintegran a su trabajo habitual, otros a causa de las limitaciones secuelares no pueden realizarlo siendo necesario comprender la exigencia particulares relativas al trabajo de cada paciente, por ejemplo el trabajador de una empresa textil en relación a médico cirujano. Siempre es menester aclarar al paciente que el logro quirúrgico no siempre se conduce con la funcionalidad residual real de cada movimiento, a veces el excesivo optimismo que se le transmite a un paciente después de una intervención quirúrgica está basado en la mayoría de los casos en el logro médico, pero el paciente suele interpretarlo como que el cirujano ha logrado restablecer la misma funcionalidad que poseía antes de su quemadura. Para finalizar la tarea del kinesiólogo con el paciente quemado es una especialidad que está en continuo desarrollo y solo la actualización permanente es la que permite que el profesional puede adaptarse a los cambios tan profundos y repentinos de esta era que podríamos denominar de la Biología Molecular.
Prof. Dr. Scaglione Guillermo M.
Director Escuela de Kinesiología y Fisiatría
Facultad de Medicina (U.B.A.)
Publicado en Magazine Kinésico Número 02: Julio de 1998

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