El Diafragma
El diafragma es un músculo delgado y aplanado que actúa come membrana tóracoabdominal y que fue estudiado y descrito tanto por Hipócrates, quien lo denominó PHRENES como por Aristóteles, que lo llamó HYPOZONA: es el septum transversum de los antiguos anatomistas. Representado por las branquias en los reptiles, como único testimonio de nuestros antepasados, este músculo fue descendiendo a lo largo de los siglos, para ocupar el lugar anatómico que hoy ocupa; es por eso que posee el orgullo de ser el único músculo inervado a distancia por el plexo cervical profundo. Es un tabique abovedado de estructura músculo-tendinosa, muy combado hacia arriba, con forma de cúpula, cuya base corresponde a la circunferencia inferior del tórax, La convexidad a las vísceras torácicas y la concavidad a las vísceras abdominales. Este músculo colabora activamente con las funciones respiratorias de fonación y digestión y solo el y el miocardio, trabajan continuamente desde la vida extrauterina y lo continuarán hacienda a lo largo de toda la vida del individuo.
Desgarro Espontáneo de Diafragma
Esta investigación comienza a partir de una experiencia propia, cuando comencé con intensos dolores en mi hemi-abdomen derecho. La historia empieza durante unas vacaciones en la Costa Argentina en un mes de febrero: en esa ocasión, a raíz de una gastroenterocolitis, padecí intensos vómitos que cedieron a los dos días con medicación sintomática. Durante los días subsiguientes, comencé con dolores que, partiendo de la zona renal, recorrían como un hemicinturón el lado derecho para ubicarse a nivel de epigastrio; este dolor se acentuaba a ultima hora de La tarde, alrededor de las 19 hs., con sensación de color en la región hepática e intestinal, un dolor sordo, difícil de ubicar, en un principio, supuse que se trataba de un reflejo ápico transverso, relacionado con los esfuerzos y valsava de los vómitos sufridos días anteriores, esta suposición se basaba en que el dolor emergía desde las primeras vértebras lumbares, en la axila formada entre los músculos paravertebrales y la última costilla, con una profundidad a la cual no podía llegar. Recurrí a la consulta profesional, el médico actuante indicó una ecografía abdominal que arrojó resultados negativos en todas las imágenes. Las vacaciones duraron doce dial mas, fui medicado con antiespasmódicos y antieméticos que mejoraban levemente la situación, el apetito no se había modificado, el estado general era bueno. A mi regreso consulté con mi médico personal quien sugirió que los síntomas se debían a un proceso inflamatorio intestinal. Por último, un médico clínico, luego de un exhaustivo examen, palpó dos puntos dolorosos con sorprendente precisión, estos puntos resultaron ser los cartílagos costales a la altura de las inserciones del diafragma; acto seguido me diagnosticó un desgarro de dicho músculo a raíz de los esfuerzos por vómitos realizados durante aquella gastroenteritis; sorprendido de la veracidad de este diagnóstico, basado en los negativos resultados anteriores, efectué un tratamiento que dicho médico me indicara con gran amplitud de criterio puesto que en mi condición de Kinesiólogo, dejó librado a mi juicio, realicé aplicaciones de infrasonido, vibración y compresas de hielo sobre la zona baja de mi hemitórax derecho. Al cabo de cinco aplicaciones, el dolor había desaparecido por lo que la sorpresa e interés por esta patología creció enormemente. En los meses siguientes descubrí casos similares en mil pacientes. Hoy, luego de tener más de 48.000 pacientes atendidos, muchos de los cuales recuerdo con sintomatología similar, no dejo de lamentar cuantos de ellos se podrían haber mejorado de haber sabido que existía una afección llamada hoy desgarro espontáneo de diafragma.
Material y métodos
Para la investigación que nos ocupa, fueron consultados centres de información nacionales e internacionales (Academia Nacional de Medicina, Internet Online S. Medline, etc.). También en vista de que esta patología se presentaba generalmente en pacientes vomitadores. Se solicitó la colaboración de profesionales médicos dedicados a anorexia y bulimia los que aportaron importantes datos, luego de descubrir la afección en cuestión, en muchos de sus pacientes, no obstante ninguno de estos fueron incluidos en el presente trabajo, pues los reiterados vómitos en este tipo de personas provocarían recidivas permanentes de los desgarros diafragmáticos y solo podrán ser tratados una vez curada su patología bulímica de base; encontrándonos a la espera de que esto suceda.
Población
Se evaluó la población retrospectiva en una totalidad de 19 pacientes, 3 del sexo masculino que conformaron el 15,79%, y 16 femeninos que conformaron el 84,21%, que se presentaron con sintomatología de lesión orgánica abdominal cuyos estudios fueron evaluados por médicos y derivados al servicio de kinesiología.
El 16% de los pacientes poseía una contextura obesa y el 84% normales y/o delgados; también se evaluó las profesiones que se conformaron de la siguiente maneras: el 11% eran actrices, otro 11% estaban dedicados al comercio y no efectuaban esfuerzos; 4 grupos, cada uno de ellos de un 5,26%, se dividían en: 1 profesor de educación física, 1 estudiante, 1 empleado y 1 profesional. El 57,89% restaste fueron amas de casa.
Respecto al origen del desgarro el 25% fueron provocados por esfuerzos, el 20% por vómitos, otro 20% tuvo un importante componente emocional, en otro 20% el origen fue traumático, y el 15% restante se produjeron por otras causas.
Se excluyeron las datos de aquellos pacientes que habían sufrido trauma violento de tórax, circunscribiendo la investigación solo a aquellos pacientes considerados como desgarros espontáneos. Dada la importante mejoría obtenida por las pacientes y en vista de su agradecimiento las mismos no tuvieron inconveniente en no mantener su anonimato, poniéndose a disposición de cualquier profesional que requiera de su testimonio.
Aparatología Utilizada
1) VIBRADOR MARCA: VIBROJET. Utilizado en frecuencia media en todos los casos.
2) GENERADOR DE INFRASONIDOS MARCA: "INFRARATONIC Q.G.M." (8 a 14 Hz) (Made in USA) A las fines específicos de la presente investigación, se realizaron aplicaciones de 10' con máxima intensidad en don puntos por lesión, variando estos entre epigastrio, hipocondrio y/o fosa renal.
3) PERCUTOR MARCA: ACTIVATOR II (ADJUSUNG METHODS) DE EMPUJE MECANICO. Se realizaron de 3 a 5 percusiones por punto. (Made in USA)
4) UNIDAD DE TERAPIA LASER, VIP-SENIOR Alimentación: 220v 50 hz Frecuencia de trabajo: 100-500-1000-2000-3000-5000 Hz. Frecuencia de modulación; 5-50-500 hz, Frecuencia portadora:: 5000 Hz. Timer: 15"30'-1'-2'-4' con alarma Timer secuencial: 15"-30"-1'-2'-4' con alarma Emisor Láser; Diodo de AsGa (Arsenurio de Galls) Longitud de onda 904 nm Pulso-de excitación de 200 nseg Potencies: 27 w (PPM) u 81 w (PPM) Detector acústico de emisión infrarrojo Habilitación de emisión en el puntal por tacto Para el presente trabajo de investigación se utilizo frecuencia máxima en todos las casos, por 1', por punto. (Fabricación Argentina).
5) MANIOBRAS QUIROPRACTICAS REALIZADAS CON CAMILLAS DE FUELLE ELASTICO DE HIPREXTENSION Y CAMILLA DE FLEXION ventral Y DISTRACCIÓN VERTEBRAL. (Made in USA)
Sintomatología
Los principales síntomas son el dolor y el síndrome vagal. Le siguen en menor medida taquicardia, apnea, disminución del apetito, y de peso corporal, nauseas e inquietud.
Dolor
Diremos que al momento del accidente se realizan poderosas tracciones sobre las inserciones en apéndice xifoides, cartílagos costales, costillas y columna vertebral, la sintomatología se manifiesta en la fosa renal superior, sobre todo a la palpación en la articulación tanto transversa de la 11ma y 12ma costilla, hipocondrio y epigastrio del lado lesionado, con un dolor en hemicinturón. Este dolor esta ligado a una intercostalgia y a la compresión de las nervios que emergen de las especial D11-D12,D12-L1 y L1-L2.
Esto se produce por la tracción brusca de las inserciones posteriores sobre columna vertebral y en especial sobre el anillo fibroso de las discos mencionados, que obligaría a protruir anteriormente a las núcleos pulposos con su consecuente pinzamiento posterior.
Apneas
Fundamentalmente se producirán por la limitación antálgica de la excursión inspiratoria lo que interrumpiría la entrada de aire. También la fibrosis jugaría un importantísimo rol, limitando la elasticidad en las inserciones.
Apetito
En cada inspiración el diafragma baja y en ese momento se produce una tracción sobre el cardias provocando así una dilatación del esófago. Cuando las contracciones son violentas (ton, vómitos, etc.) las fibras del diafragma cierran el esófago a fin de evitar la subida del bolo alimenticio (ayudando a la válvula de GUBARDOFF) de esta manera podemos considerar al diafragma el principal esfínter entre esófago y estómago. Toda alteración traumática de este mecanismo provocaría un cierre sostenido y permanente, dando por lesión zonal, una fibrosis del orificio esofágico y de las lazos musculares y fibrosos que unen el esófago con el diafragma, el cual al perder elasticidad no permitiría el libre tránsito de alimentos provocando nauseas, disminución del apetito y peso. En el desgarro espontáneo del diafragma no hay ruptura de las uniones como en la hernia hiatal la tracción brusca hacia abajo del diafragma al momento del trauma, teniendo como punto fijo la membrana freno - esofágica (POINER), elongaría las músculos que sostienen el esófago (Bronco esofágico derecho izquierdo, traqueo esofágico, pericárdico esofágico, tiro esofágico, frénico esofágico, aorta esofágico y vértebra esofágico), aumentando así la fibrosis zonal. O sea que el esófago esta solidariamente unido y amarrado a los órganos que lo rodean y cualquier tracción brusca alteraría estas uniones. También todo efecto de dolor abdominal lleva a una cifosis antálgica y como vimos que el esófago esta firmemente unido a la columna vertebral, este tendrá entonces las problemas de las variaciones de nuestra estadía así como en sujetos curvados (braqui - esofágicos) el esófago se encontraría acortado y acodado alterando así el tránsito alimenticio. Otro motivo es que el bloqueo de diafragma en inspiración hace que este baje y empuje el estómagos alterando el ángulo de HIS que sirve de apoyo a las fibras oblicuas del estómago, estas son fundamentales para evacuar el estómago y su alteración mecánica provocaría sensación de saciedad y digestión lenta con estasis y fermentación.
Taquicardia
Cuando por fibrosis del orificio esofágico hay falta de elasticidad, hay reflujo de líquidos gástricos sobre la mucosa esofágica y alteraciones digestivas con fermentación y distensión abdominal. Esto provocaría un reflejo vagal con su consecuente bradicardia, hipotensión y arritmia.
Parte II (salió publicada en Magazine Kinésico Nº 2)
La reacción orgánica pare evitar el sincope vagal será la liberación de adrenalina con su consecuente palidez, sudoración, piloerección y taquicardia. Por otra parte la punta del corazón se encuentra en relación con el diafragma, a través del pericardio (hojuela anterior). Toda forma de aerogastria influiría sobre el ritmo cardíaco, siendo este el primer síntoma y la puerta de entrada al síndrome de freno espasmo (descripto por Jarrilot) del cuadro de angustia y palpitaciones. En estos casos se evidencia radioscópicamente un traslado posterior del hemidiafragma izquierdo por una aerogastria y aerocolia.
Nauseas
Este síntoma se ha visto mas acentuado en pacientes cuyo origen del desgarro espontáneo del diafragma fueron los vómitos; en estos casos el estómago desempeña un papel relativamente pasivo, la mayor parte de la fuerza es efectuada por la musculatura abdominal y por una fuerte contracción del diafragma. Estos músculos aumentan la presión intrabdominal favoreciendo el acto de la enesis. La lesión local focal a nivel gastroesofágico consecuente, desencadenante el mecanismo de las nauseas por una acción central pues provoca estímulos hacia dos centros bulbares distintos: el centre de las nauseas y vómitos, y la zona quimiorreceptora desencadenante, a su vez existen importantes estimulaciones de las vías referentes como ser: los nervios frénicos (al diafragma), los raquídeos (a los músculos abdominales), y los nervios viscerales referentes (al estómago y esófago). Como podemos ver por lo explicado la lesión y en caso de larga data, la posterior fibrosis zonal en el esfínter esofágico sería el causante principal de las nauseas en esta patología.
Inquietud
Este síntoma estaría ligado a la distensión abdominal por las causas antes mencionadas y sobre todo al agrandamiento de la cámara gástrica dando incomodidad y elevación de la cúpula diafragmática sobre todo izquierda que modifica la estadía de la baser cardiaca y el amarraje vásculo-nervioso que lo rodea, llevando al síndrome de angustia física. Por otra parte la permanente molestia abdominal y la preocupación hará que el paciente aumente su inquietud. En todos los pacientes el dolor estuvo presente. Las apneas lo sufrieron el 57,87% de la población estudiada. La variación del apetito se dividió en una disminución que representó el 52,63% y un aumento que lo define un solo paciente equivaliendo al 5,26%; la taquicardia estuvo presente en el 42,11%, las nauseas representaron el 78,95% y la inquietud la refirieron haber sufrido el 84,21%. También se presentaron otros síntomas en algunos pacientes, como sueño discontinuo, meteorismo y alteraciones psicológicas.
Referente al dolor casi el 90% de los pacientes lo refirieron en hipocrondrio derecho, coincidentemente con la fosa renal derecha, la misma proporción del 89,47% correspondió a dolor en epigastrio.
Tratamiento kinésico sugerido
Los tratamientos deberán variar en cada caso de acuerdo al tiempo de evolución de cada paciente. En todos los casos se implementaron aplicaciones de infrasonido como base de todo tratamiento, con esta fisioterapia se logra desde la primera aplicación excelentes respuestas, sobre todo respecto al dolor en epigastrio, a la taquicardia y a la sintomatología digestiva. También las aplicaciones de compresa con hielo en fosa renal, hipocondrio y epigastrio. Logran reducir significativamente el dolor local, se harán 3 aplicaciones por día de 15' de duración cada una en lo referido al proceso de fibrosis en pacientes con más de seis meses de evolución, se obtuvieron buenos resultados con vibración y percusión, esta última realizada como percutor mecánico; la vibración en uno de los casos tratados aumentó notablemente el dolor por lo que nos vimos obligados a suspenderla y de hecho los pacientes refieren incomodidad y dolor con dichas aplicaciones. No obstante se las deberá implementar debido a la importancia en la lisis del tejido proliferativo fibroso. Cuando se encuentren puntos dolorosos superficiales se efectuarán sesiones de laserterapia, y en especial en vértices de costillas 12, 11 y 10, también en apófisis transversal y en las caras laterales del apéndice xifoides, siempre que el paciente a tratar no sea obeso y que su contextura en los casos de protrusiones discales con pinzamientos posteriores en columna dorsolumbar, esto logrará reubicar el disco en las llamadas zonas mudas, que permiten hacer convivir ese disco con la raíz nerviosa comprimida, así como también la modificación anatómica del pinzamiento posterior, a su vez la tracción semibrusca característica de las maniobras quiroprácticas, lograrán desincrustar el núcleo pulposo del fibrocartílago que fuera obligado a protruir anteriormente debido a la tracción de las inserciones diafragmáticas al momento del accidente; las maniobras quiroprácticas adecuadas se realizarán sobre columna dorsolumbar, con manipulaciones laterales en rotación y en flexión o extensión, acorde a la sintomatología.
Por último se implementará un régimen de ejercicios que incluirá peloteo diafragmático y fortalecimiento del músculo. Como sugerencia se aconseja entre 8 y 10 sesiones de infrasonido, 4 ó 5 de manipulaciones, en todos los casos serán imprescindibles las aplicaciones de hielo o compresas frías, la percusión y la vibración será evaluada en cada caso ya que en ocasiones exacerba los dolores pero es de gran utilidad para romper fibrosis en casos de larga data. Por otra parte será muy adecuada la ayuda psicológica que se le brindará al paciente durante la terapia, no olvidemos que este tipo de individuos concurren luego de muchos meses o años de dolor y sintomatología inespecífica con la incertidumbre que esto acarrea, pasando por suposiciones de enfermedades graves que nada tiene que ver con la realidad. Por supuesto, a esta gente la podemos encuadrar dentro del "paciente descreído", que cansado de pulular por diversos consultorios, no cree que su afección puede tratarse de un simple desgarro y solo convencerá luego de recibir los beneficios que el tratamiento le brinda. Por último, como experiencia personal, quiero hacer mención del importante reconocimiento que se recibe por parte del paciente en el momento de darle el alta; ya que se logra solucionar en muy pocas sesiones meses de sufrimiento y eso está dentro de las grandes satisfacciones que la profesión nos suele brindar.
Discusión.
Es realmente difícil realizar una discusión sobre un tema del que poco o nada se ha publicado. Pero a falta de bibliografía o publicaciones al respecto, se recabó información con médicos especializados en gastroenterología, proctología, cirugía general, anorexia y bulimia. Por cierto en todos los casos, al ser consultados se ha visto una significativa expresión de extrañeza en el rostro de los mencionados profesionales, sobre todo al hablar de desgarro espontáneo y no traumático del diafragma; acto seguido se ha visto un sorprendente interés por el tema sobre el mecanismo de producción y su tratamiento. Como resumen del intercambio de opiniones podemos decir que: la primera discusión surge de la duda de como se diagnostica esta afección, como se llega a la conclusión que la patología en cuestión se trata de un desgarro espontáneo de diafragma; la segunda, si la afección se trata de una compleja patología abdominal no diagnosticada correctamente, y por ultimo, si dicho problema no se trataría de una psicopatía basada en una presunción hipocondríaca. Pues bien, respecto a las dudas diagnósticas diremos que esta afección se deberá medir y evaluar clínicamente debido a la limitación en los estudios pare diagnosticarla. El músculo diafragma no es pasible de ser medido por RNM, TAC, EMG; si se puede tomar algunos parámetros en base a espirometrías, medición de presión negativa, estudiar las excursiones por vía de RX. Y por supuesto el diagnóstico estará exclusivamente en manos de médicos.
Todo lo demás será a base de evaluaciones sintomáticas, comparable esto con lo que sucede con el síndrome de fibromialgia, que, no existiendo alteraciones de laboratorio o en estudios de diagnósticos por imágenes, su detección se realiza por conjunto y acopio de síntomas, los que determinan el diagnóstico, y su estudio, la evaluación se realiza en base a los testimonios de los propios pacientes. Respecto a la segunda discusión entendamos que el paciente concurre luego de haber sido sometido a todo tipo de estudios diagnóstico y de no ser así se le solicita al paciente los necesarios a fin de no dejar dudas al respecto. Cabe destacar que el diagnóstico y tratamiento del desgarro espontáneo de diafragma se deberá orientar e implementar luego de descartar todo tipo de patología gastrointestinal. Entonces, basados en un buen interrogatorio, que los síntomas aparecieron luego de un esfuerzo, vómitos, etc. y no en forma espontánea, y que la palpación en los puntos de inserciones diafragmáticas revelen dolor patognomónico; se deberá realizar los tratamientos adecuados. Con respecto a la suposición hipocóndrica del problema, podemos decir que muchos de los pacientes estudiados padecían un gran componente emocional. De ello se puede deducir que estos estados pueden influir en el desgarro propiamente dicho, de la misma forma que influye sobre cualquier otro músculo el componente adrenalínico. De hecho no es bien recibido por parte del paciente la derivación a un psicoterapeuta; el individuo no se siente bien, tiene dolores y síntomas no habituales y está convencido que no inventa nada. Por otra parte la hipótesis psicológica quedará descartada con el simple hecho de lograr la remisión de los síntomas con las primeras sesiones del tratamiento kinésico.
Conclusiones
Existe poca o ninguna bibliografía acerca de este tema, si hay en abundancia respecto a trauma violento de tórax, con el consecuente desgarro y/o ruptura diafragmático, sobre todo por accidente de auto o caída de grandes alturas, que son las causas más comunes de esta lesión, le siguen lesiones por peleas (cuchilladas), accidentes deportológicos y por iatrogenias quirúrgicas. También he encontrado literatura que habla de que casi un 95% de los casos se presentan con rupturas de hemidiafragma izquierdo, debido esto a que la mitad derecha de este músculo se encuentra protegida y apoyada sobre el hígado. A diferencia de esta estadística, en la investigación por mí realizada, casi todos los casos fueron del hemidiafragma derecho, motivo que podemos deducir que al momento de toser, vomitar o realizar esfuerzos con valsalva, el apoyo de este músculo sobre el hígado impediría o reduciría su libre excursión obligando a traccionar más sobre sus inserciones en columna, cartílagos costales y apéndices xifoides, siendo estos puntos los más lesionados y evidentes. En todos los pacientes estudiados había denominadores comunes como el dolor en las inserciones mencionadas, nauseas y dolor en epigastrio. En ningún caso los pacientes refirieron dolor irradiado al hombre de lo que se desprende que en los casos estudiados no se lesiona el vientre del músculo en la zona cercana al centro frénico sino en la periferia, exactamente en sus inserciones. También algunas alteraciones digestivas como la disminución del apetito y la baja notoria del peso corporal tendrían que ver con la compresión esofágica a través de su orificio, que sería otro de los puntos claves que se alteraría durante los esfuerzos; algo que por suerte no sucede con el orificio aórtico ya que es inextensible. Es significativo que en ningún caso esta patología se presenta en niños, siendo el paciente más joven una adolescente de 16 años dentro del grupo poblacional estudiado. Tampoco se encontró en personas excesivamente obesas; por lo que podemos deducir que en la senectud, la rigidez de los cartílagos costales impide una amplia dilatación inspiratoria del tórax, el diafragma entonces, debe compensar este defecto, aumentando su funcionalismo y descendiendo de nivel. En el niño y en el obeso este músculo ocupa una posición más alta que en los adultos y de peso corporal normal, produciéndose con la edad un descenso fisiológico del nivel diafragmático. En casi todos los afectados, desde las dos primeras sesiones, experimentaron mayor entrada de aire en cada inspiración y disminución de apneas y suspiros. He visto y/o descubierto esta afección en un mayor número a partir de esta investigación con lo que se supone que lo sufre gran cantidad de pacientes que lo viven con una carga emotiva y angustia por la no resolución de la patología en cuestión.
Es importante considerar la rapidez de la remisión de los síntomas que con pocas sesiones se obtienen excelentes resultados; algo importantísimo a los fines de la investigación ya que esto acorta los tiempos de seguimiento y control; destaco que en ningún caso se observaron recidivas de lo que se desprende que una vez curado este desgarro no deja secuelas y no deberá aparecer dolor de no mediar otro esfuerzo responsable de la patología. Por último nos referiremos al tiempo de evolución de la afección no resuelta, con la que los pacientes concurrieron a la consulta, cabe mencionar que en casi todos los casos se trató de larga data. No se puede, no se debe, dejar pasar canto tiempo a una persona con una sintomatología de tal magnitud sin diagnóstico y/o tratamiento adecuado; si el paciente no es portador de alguna alteración psicológica, ya sea por exageración o simulación que este previamente diagnosticada, no ha de inventar sus síntomas y es deber nuestro escuchar al paciente y liberarlo de su afección. Por tal motivo urge dar a conocer los resultados de este trabajo a la comunidad científica, considerando de gran importancia este aporte que se ha de brindar para ayudar a personas que hasta hoy no encontraban solución a su problema. Nuestro Instituto fue escenario de una investigación que consideramos original e inédita, pero aún así no podemos estar seguros que hemos sido los primeros; si podemos estar seguros que no seremos los últimos ya que sin lugar a dudas este tema despertará en la curiosa e inquieta mente de los profesionales del arte del curar, el deseo de profundizar en el tema hoy planteado. |
