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Tratamiento Fisiokinésico de las lesiones musculares más frecuentes en la práctica deportiva

El mundo deportivo es sin duda alguna aquel donde la lesión muscular es más frecuente a tal punto que tiene su terminología propia (distensión, tirón, desgarro y contractura) y donde vamos a encontrarnos con ciertas particularidades a la patología traumática de los músculos, en relación con la frecuencia aumentada de los accidentes por multiplicación de las ocasiones, por uso intensivo de los músculos o por utilización de los mismos al límite de sus posibilidades o al límite de las posiciones fisiológicas. Pero, en cambio, tenemos la ventaja de observar una patología traumática pura, es decir que el accidente sobreviene sobre un músculo perfectamente sano, bien entrenado, sin sospecha de afectación degenerativa, infecciosa o hipotrofia previa.
Según su origen las lesiones traumáticas musculares se pueden clasificar en dos grandes grupos:
1. Externas: Lesión tipo contusión
2. Internas: Son las que el músculo se crea su traumatismo por contracción exagerada mal situada en el tiempo (distensión, tirón y desgarro). El presente trabajo trata de brindar un ordenamiento en el tratamiento Fisiokinésico respetando los tiempos fisiol6gicos de cada una de las lesiones.

Estadística
Lesiones musculares
113 pacientes
a) Contractura 38 pacientes (33,62%)
b) Desgarros 62 pacientes (54,86%)
c) Otras 13 pacientes (11,50%)
95 pacientes masculinos (84,07%)
18 pacientes femeninos (15,92%)

Contractura
Es un estado patológico del músculo donde su tono está aumentado en toda su longitud o en parte de este. Es una contracción involuntaria duradera de uno o más grupos musculares. En el ámbito deportivo se manifiesta que la contractura no es mas que el cansancio exagerado, que como consecuencia trae aparejado, molestias desagradables con dolor localizado en la zona, que aumenta al realizar el movimiento y es aun mayor al movimiento contrariado.
A la palpación se nota una dureza dolorosa que se desplaza a la contracción del músculo.
Esta patología muscular es la más frecuente en la actividad futbolística y como está mencionado anteriormente la causa principal es la fatiga, entendiendo que el exceso de entrenamiento, un esfuerzo desmedido, temperaturas extremas durante la competencia o entrenamientos, etc. favorecen y predisponen la patología.
Se producen trastornos intramusculares de la circulación y metabolismo, provocando dureza muscular y miofibrosis.
Teóricamente a nivel del sarcómero disminuye la reserva de energía necesaria para el desacoplamiento de los complejos de actina-miosina esto es reversible si se mejora la hemodinamia intramuscular.
La hipoxemia miofibrilar puede ser provocada por la contracción permanente de un músculo por postura o trabajo.
Tampoco debemos descartar otro tipo de causas como la disfuncionabilidad muscular o problemas metabólicos. En esta patología generalmente no existe un momento preciso de aparición del dolor y un buen interrogatorio nos orientara a un correcto diagnóstico.

Tratamiento
Debemos hacer la diferencla entre contracturas moderadas y acentuadas. Las primeras son aquellas donde el deportista no manifiesta síntomas importantes sino que molestias leves durante el ejercicio.
Las acentuadas los síntomas son mas importantes abarcando también regiones más amplias, la impotencla y el dolor es mayor.
El tratamiento kinésico para las contracturas moderadas es: Ultrasonido, compresas calientes, infrarrojos y baños de inmersión, o cualquier tipo de termoterapia, los masajes, las movilizaciónes y la elongación están indicadas.
La evolución aproximadamente está entre los 2 o 3 días, no necesita reposo deportivo pero sí disminuir la intensidad y ritmo del entrenamiento. Las contracturas acentuadas necesitaran entre 3 y 7 días, el reposo deportivo en este caso está indicado por el término de 24 a 48 horas, pudiendo realizar durante este período aplicaciónes de crioterapia en tiempos cortos (10 minutos) y breves, repetidos 5 ó 6 veces por día en forma de masajes en la zona lesionada. Pudiendo realizar muy moderadamente trabajos de musculación bien dosificados y controlados, además de elongar la zona. Ultrasonido, onda corta pudiendo realizar electroterapia con corrientes diadinámicas ((RS) vasodilatadoras y relajante muscular) corrientes interferenciales.
En ambos casos la Hidroterapia es muy beneficiosa para la relajación muscular.
Las sesiones pueden ser diarias y hasta dos veces por día, de acuerdo a la necesidad del deportista y a las posibilidades de tratarlo.
No olvidarnos de los ejercicios de elongación, contracción de antagonistas y ejercicios de patrones musculares.

Contusión
Es una lesión producida por un traumatismo externo a diferencla del anterior.
Sobreviene a menudo en pleno esfuerzo por un rodillazo o patada y es muy frecuente en el deportista (lesión tipo paralítica).
El dolor se localiza en la zona, produce impotencla funciónal.
El hematoma a veces es muy importante y se palpa a tensión por debajo la aponeurosis y por declive en ocasiones se observa tumefacta la región pararrotuliana.
Por sus características se puede clasificar en:
a) Leves: cuando el FX del muslo es de 90 grados o más, dolor local y es posible deambular. b) Moderadas: la FX del muslo es menor a los 90 grados, impotencla funciónal al agacharse, subir y bajar escaleras, etc.
c) Graves: responsable de un enorme muslo con fluctuaciónes e impotencla funciónal marcada, no permitiendo la FX de la rodilla mas de 45 grados.

Tratamiento
En todos los casos el tratamiento inicial será siempre el mismo. Reposo absoluto 48 a 72 horas vendaje compresivo la zona y crioterapia. Para producir una mejor vasoconstricción, es preferible mantener el miembro elevado sobre el plano de la cadera. En casos de no ser lesiones graves se puede comenzar a deambular luego del período de reposo y de ser graves la marcha la podemos acompañar con elementos de apoyo (bastones, muletas). Desde el punto de vista Kinésico podemos realizar Fisioterapia: Ultrasonido evitando los masajes y las movilizaciónes intempestivas. Las ondas cortas, los infrarrojos o el resto de la fisio la incluimos de acuerdo al estado de cada paciente.
Luego de las primeras 24-48 horas se debe iniciar las contracciónes isométricas, se continua una vez que la lesión se ha estabilizado con la recuperación de la ganancla de la amplitud articular con un trabajo ligero, activo de flexión-extensión sin brusquedades. Es muy importante guardar el mínimo reposo y comenzar cuanto antes con la actividad física para de esta manera mejorar la circulación y favorecer el retorno venoso. Luego se prosigue caso se deberá ordenar la detención, volviendo al día anterior y si es necesario reposar nuevamente.
El parámetro a tener en cuenta es la movilidad articular y el dolor. Desde que la movilidad alcanza 100-120 grados la recuperación de la fuerza se hará comenzado con ejercicios progresivos para tener una flexión total. La ausencla del dolor, la ganancla de amplitud, la elasticidad muscular y la fuerza idéntica a la del miembro opuesto nos indica que hemos vuelto a un estado muscular normal. En caso de continuar con el muslo inflamado, dolorido, empastado y no aumenta la movilidad articular se puede estar en presencla de una miositis osificante o al comienzo de ella. Las contusiones leves llevan de 5 a 7 días de evolución, las moderadas de 10 a 21 días y las graves de 25 días en adelante llegando incluso a la intervención quirúrgica.

Desgarros musculares
El desgarro muscular es una lesión producida por un traumatismo intrínseco que se manifiesta por un estado patológico muscular responsable de rupturas de fibras y/o fascículos musculares.
También lo podemos definir como el máximo estiramiento de un músculo con rupturas de fibras y/o fascículos.

Tipos de Desgarros
Fibrilar: esta lesión se caracteriza por producir la separación de algunas fibras o miofibrillas de las que componen un fascículo muscular, si es muy pequeño el jugador siente un ligero dolor punzante pero puede continuar el evento predisponiendo el agravamiento de la lesión.
En el examen refiere dolor localizado, que a la palpación se vuelve exquisito en un punto y no es raro que produzca ciertos grados de impotencla funciónal.
Fascicular: aquí la lesión es mucho más grave pues la herida muscular es en todo un grupo de fibras (las que componen el fascículo) o varios fascículos musculares. Este se representa con un dolor vivo y muy intenso que provoca la impotencla inmediata, quedando el jugador en una actitud característica de renuncla a la competencia.
La equimosis que puede aparecer en general después de las 2 o 3 horas de la lesión, no es directamente proporciónal al grade de la lesión y se puede desplazar con el plano de clivaje. Otro factor que se agrega es la contractura, la que a veces es muy importante y es en este case donde cumple un rol importante el diagnóstico diferencial.
Actualmente la ecografía es uno de los exámenes complementarios importantes para realizar diagnóstico diferencial, no olvidando que la clínica con el interrogatorio y demás métodos son soberanos para La confirmación del mismo. Dependiendo la ecografía de factores como ser el operador y el instrumento utilizado para ser confiable el estudio. Total o complete: el dolor es muy intense, el hematoma de gran volumen, el diagnóstico es fácil por el gran hiato que se ve y se puede palpar, al producir la contracción la separación de ambos extremos es notable con formación de dos masas voluminosas a nivel de los mismos. La rehabilitación la ubicaremos como un desgarro de tipo fascicular con la ventaja de no contar con un tejido cicatrizal, retráctil y fibroso, pues el único tratamiento médico aconsejable es el quirúrgico.
Su gravedad va a depender de acuerdo a:
1. La extensión y tipo de La lesión.
2. Localización de la misma.
3. Ubicación.
Intermuscular: es una lesión profunda y el derrame se limita al interior del músculo con una reabsorción prolongada al igual que la reanudación de las actividades. Es difícil de pronosticar y de diagnosticar inicialmente. Intermuscular: se sitúa superficialmente en el músculo y aunque los signos iniciales son los mismos, existe una rápida regresión de los síntomas, la sangre se ha extravasado siendo visible su hematoma.

Causa de los desgarros
Las causas de estas lesiones musculares son inducidas en condiciónes particulares:
Insuficiente calentamiento precompetencia; Trastornos metabólicos; Falta de entrenamiento; Sobre entrenamiento.
Cada profesional tiene una orientación o ideas diferentes sobre el tema. Pero también son debidas estas lesiones, para algunos a una disfunciónabilidad de agonistas y antagonistas, por una mala Kinefilaxia, alteraciónes psicosomáticas y enfermedades interrecurrentes (gripe, caries, pie de atleta o cualquier loco séptico). Este tipo de lesiones es más frecuente en músculos biarticulares que en aquellos uniarticulares, por ser músculos de velocidad y coordinación. La causa principal es la permanente tensión que mantienen, porque se produce la acción antagonista en las dos articulaciónes, flexión en una y extensión en la una (ej. recto anterior).
Si se contrae recto anterior provocando la flexión de cadera y al mismo tiempo se contraen los tendones de los isquiotibiales flexionando la rodilla generalmente la lesión se produce en tercio superior o medio de dicho músculo en este ejemplo.

Tratamiento
Desgarro Fibrilar
Tiene un período de evolución que va de 7 a 15 días aproximadamente.

Tratamiento inmediato
Repose y crioterapia durante las primeras 24-48 horas de acuerdo al dolor y al tipo de lesión.
La aplicación de crioterapia, se podrá efectuar sobre la lesión directamente y zonas perimusculares con hielo directo, tipo masaje, packs, etc. Fisioterapia: Ultrasonido pulsante con intensidades medias, con hielo y abundante elemento de acople. La frecuencia del tratamiento puede ser de hasta 2 veces por día. La crioterapia la aplicamos en períodos curios buscando La reducción del edema, desintegración del hematoma, sedan el dolor combinando como manifestamos el ultrasonido con el hielo.

Tratamiento mediato
Luego del reposo y La crioterapia inicial vamos a ver que a disminuido o desaparecido el dolor, comenzando mas intensamente con la fisioterapia. Onda curia, infrarrojo, microonda, ultrasonido continuo y/o barras de inmersión.
Es importante en esta etapa la intensidad, frecuencia y duración del tratamiento.
Es de real importancia también lo realizado en las 48-72 horas iniciales, comenzando luego con contracciónes isométricas.
Al cuarto o quinto de juego bajo el control del kinesiólogo. Al ser esta una lesión más leve que otra no entorpece el trabajo muscular pudiendo realizarse gradual y dosificante, acompañándolo por elongaciónes de la zona lesionada y el dolor es el parámetro a tener en cuenta, incrementando paulatinamente la actividad muscular del deportista hasta lograr integrarlo al resto del plantel en un plazo de 10 a 15 días.

Desgarro fascicular
El período de evolución varía de 3 a 5 semanas calculando como término medio 28 días que el tiempo estimativo de formación del tejido cicatrizal, dependiendo de la intensidad y grado de lesión.

Tratamiento inmediato
Como primera medida reposo absoluto por espacio de 24-72 horas, con el miembro lesionado, elevado y enfriado para evitar al aumentar la extensión del hematoma y disminuir la anchura de la brecha, asociado a relajantes musculares y antiinflamatorios indicados por el médico. Se puede sugerir la utilización de vendajes compresivos para permitir la deambulación del paciente, para la realización de sus actividades mínimas indispensables. El use de la crioterapia debe ser en tiempos prolongados (40-60 minutos) y repetidas 3 o 4 veces por día, de esta manes provocamos una vasoconstricción profunda y de efecto prolongado.
Realizamos crioterapia también en zonas de paquetes vásculo-nerviosos (ej. en pierna sobre hueco poplíteo y en muslo sobre ingle) al fin de inhibir aún más la inflamación. Como fisioterapia lo único aconsejado es Magneto y ultrasonido pulsante.

Tratamiento mediato
A partir del tercer o cuarto día intensificamos la terapia física, inicialmente sugerimos la utilización de Magneto para favorecer la cicatrización con sesiones de no menos de 30-40 minutos alternando de ser posible el tipo continuo y pulsante para cubrir el potencial eléctrico de la zona lesionada, agregamos Ultrasonido como complemento antiinflamatorio, relajante. A medida que evolucióna el paciente y el tejido cicatrizal se va consolidando podemos incluir en la terapia Onda Corta, infrarrojo o cualquier tipo de termoterapia para aumentar La vasodilatación y el aprovechamiento del oxígeno en el tejido en formación. En una segunda etapa incluimos la electroterapia, Diadinámicas con el propósito de ir aumentando cada vez mas el umbral doloroso o cualquier otro tipo de electro estimulación. La utilización de la hidroterapia es otro de los recursos terapéuticos disponibles para el tratamiento de las lesiones musculares. El agua es un medio ideal para aplicar frío o calor; lo que repercute sobre el aparato circulatorio, a través de procesos neurofisiológicos, produciendo una activación de la circulación. En las contracturas moderadas asociadas o no a un desgarro podemos sugerir a baños de inmersión de 10-20 minutes a una temperatura de 36 a 39 grades centígrados que por su acción vagotónica y relajante muscular. Si contamos con pileta de Hidroterapia, el paciente puede comenzar los trabajos de movilidad, sobrecarga y elongación de la zona lesionada aprovechando los efectos mecánicos, físicos, químicos y psicológicos del agua. Fuera del agua el jugador comienza con elongaciónes musculares de la zona lesionada con contracciónes de antagonistas teniendo como límite la aparición del dolor, esto lo realizamos con la finalidad de elastizar el tejido cicatrizal en formación y evitar la retracción del mismo, de esta manes iremos logrando una mayor elongación del músculo lesionado. Al concluir esa segunda etapa o semana el deportista no debe tener dolor a la elongación, salvo que estas sean máximas.
Al comenzar la tercera etapa o semana (15-16 días) continuamos con la fisioterapia de base, iniciando la etapa fundamental desde el punto de vista psicológico al cambiarse e ingresar al campo de juego con el control del kinesiólogo, pare realizar no solo la parte de elongación sino los gestos propios del deporte, que puede realizar, siempre en forma progresiva, controlada y dosificada convenientemente. Este factor es importante porque reintegra al individuo a su medio especifico, lo que motive aún más para su recuperación.
En esta etapa es importante también despertar y estimular la propioceptividad del miembro afectado y del individuo en su conjunto, con ejercicios específicos pare buscar armoniosidad y sincronización de los movimientos y la repetición de gestos deportivos a fin de evitar movimientos incoordinados o torpes, además realizar un trabajo por cadenas musculares en sinergia y crear un conjunto neuromuscular, precisando, el movimiento y automatizándolos.
Al finalizar esta tercera etapa el jugador se reintegra al recto del plantel en las mejores condiciónes posibles pare volver a competir al concluir la cuarta semana o principios de la quinta.

Total o Quirúrgico
Para plantear el mismo hay que tener en cuenta, la edad, actividad y la existencia o no de grupos supletorios. Si el mismo es quirúrgico el Kinesiólogo deberá encarar la rehabilitación como un desgarro fascicular, con la ventaja de no contar con un tejido retráctil.
Lic. Klgo. Fernández Jorge; Lic. Klgo. Poggiese Ernesto;
Lic. Klga. Lopez Silvia; Lic. Klgo. Giser Pablo;
Lic. Klgo. Obando Pasapera Miguel
Publicado en Magazine Kinésico Número 01: Junio de 1998

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